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son recuperados con baciloscopias positivas, los
llamados
antes tratados
(AT), deberán recibir el
mismo esquema primario, prolongando la terapia
a 9 meses en los casos más avanzados (Tabla 3).
Así, se elimina el llamado
esquema secunda-
rio
en el que se “reforzaba” con el agregado de
estreptomicina la primera fase de tratamiento, en
circunstancias que estos enfermos, que han sido
tratados bajo supervisión, generalmente mantie-
nen su sensibilidad a las drogas empleadas y, aun
en el caso que hayan desarrollado resistencia a
una de ellas, el empleo de las otras tres es sufi-
ciente para prevenir su fracaso con amplificación
de la resistencia bacteriana.
3. Eliminación del
esquema simplificado
en
enfermos con bacteriología negativa
El
esquema simplificado
, con la asociación de
sólo 3 drogas en la primera fase de tratamiento
se indicaba en pacientes en los cuales, al no te-
ner demostración bacteriológica, se asumía que
tenían escasa población bacilar y no necesitaban
una terapia tan intensiva. Sin embargo, frecuen-
temente es difícil hacer esta discriminación en
la práctica. Por esto y por las ventajas que tiene
estandarizar los tratamientos, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomienda ahora
tratar a todos los casos iniciales con el mismo
esquema primario
(Tabla 3).
4. Cambios en el tratamiento de la
tuberculosis multirresistente (TB-MDR)
Los esquemas de tratamiento recomendados
para los pacientes portadores de cepas de
M.
tuberculosis
resistente por lo menos a isoniacida
y rifampicina se basan fundamentalmente en
recomendaciones de expertos, más que en in-
vestigaciones cooperativas internacionales. Por
esto en Chile siempre se han empleado esquemas
basados en la experiencia local, los que frecuen-
temente han diferido de las recomendaciones de
la OMS, más aplicables a países menos desarro-
llados.
La Comisión Asesora del Ministerio de Salud
recomienda ahora un
esquema de retratamiento
consistente en la asociación de tres fármacos de
uso excepcional, no empleados en el esquema
primario: moxifloxacina (M), kanamicina (K) y
etionamida (Et), y dos fármacos recibidos sólo
durante los dos primeros meses del
esquema pri-
mario
que fracasó, para los cuales existe menor
probabilidad de resistencia adquirida: etambutol
(E) y pirazinamida (Z). Estos medicamentos se
administrarán diariamente, de lunes a domingo en
los pacientes hospitalizados y de lunes a viernes,
bajo supervisión directa del personal del consul-
torio, en los tratados ambulatoriamente (Tabla 7).
La
fase inicial
consiste en la administración
diaria de moxifloxacina, kanamicina, etionamida,
pirazinamida y etambutol (KMEtZE) durante
4 meses. En caso que la baciloscopia persista
positiva al cuarto mes, deberá prolongarse el tra-
tamiento con las 5 drogas hasta la negativización
de la baciloscopia en dos muestras mensuales
consecutivas.
La
fase de continuación
consiste en la admi-
nistración diaria de moxifloxacina, etionamida,
pirazinamida y etambutol (MEtZE), en las mis-
mas dosis, durante por lo menos 6 meses después
de negativizado el cultivo en dos muestras men-
suales consecutivas, con una duración total del
tratamiento que no podrá ser menor a un año.
Cuando el
estudio de susceptibilidad
demues-
tre resistencia a pirazinamida o etambutol, se
consultará con el Nivel Central la posibilidad de
cambiar el
esquema de retratamiento
.
Las dosis de los fármacos antituberculosos de
segunda línea se muestran en la Tabla 8. Puede
ser necesario, especialmente en pacientes añosos,
iniciar el tratamiento con pequeñas dosis de los
medicamentos para facilitar su tolerancia, incre-
mentándolas en días sucesivos hasta alcanzar las
dosis plenas.
El control de la evolución se debe realizar in-
cluyendo una baciloscopia con cultivo, mensual-
mente, hasta el final del tratamiento. La persis-
tencia de baciloscopias positivas o su reaparición
como positiva al 6° mes o en cualquier control
posterior, debe constituir sospecha de fracaso del
retratamiento, con amplificación de la resistencia,
lo que debe ser confirmado por cultivos positivos
y el
estudio de susceptibilidad
correspondiente.
Toda prescripción de
esquema de retrata-
Tabla 7. Esquema normado de retratamiento
Drogas (mg)
Fase inicial
(≥ 4 meses)
Fase continuación
(≥ 12 meses)
Kanamicina
750*
-
Etionamida
750
750
Moxifloxacina
400
400
Pirazinamida
1.500
1.500
Etambutol
800
800
En enfermos de pesos inferiores a 45 kg o superiores a
70 kg deberán ajustarse *500 mg en pacientes de más
de 50 años.
Cambios en el tratamiento de la tuberculosis
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 174-179