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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
5. Presión de soporte (PSV)
6. Presión de soporte con ventilación promedio asegurada (AVAPS). Opción en BiPaP. Nuevos
equipos permitenAVNI yVMI, entregando esta última al cambiar a modalidad de exhalación
activa en vez de circuito monorama y exhalación pasiva utilizada en interfase
ad-hoc
para
TQT o mascarillas de VNI. En estas circunstancias estos equipos pierden los algoritmos de
disparo y quedan con un
trigger
para entrega de PSV de flujo y término de flujo limitado
por el tiempo inspiratorio y por el % del Qi máximo (habitualmente se fija en 25%).
7. Ventilación asistida proporcional (VAP).
Mecanismo de gatillo de la VMI:
1. Gatillado por tiempo (controlado).
2. Gatillado por el paciente (asistido):
– Gatillado por flujo.
– Gatillado por presión.
– Gatillado por tiempo y por el paciente (asistido/controlado).
– Gatillado manualmente.
–
Neural Adjusted Ventilatory Assist
(NAVA)
(*) Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
En pacientes con esta condición en que existe ocupamiento alveolar, disminución de
volúmenes pulmonares y de la distensibilidad, se genera hipoxemia que no es explicable por
un cortocircuito de derecha a izquierda y es refractaria a la VMI convencional. Para su
tratamiento y para otras causas de falla respiratoria aguda refractaria o sin respuesta a
ventilación mecánica convencional existen las siguientes alternativas en UCIP de alta
complejidad:
– Ventilación en prono.
– Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO).
– NOi (óxido nítrico inhalatorio). Generalmente se usan combinados.
Se define falla respiratoria que no responde a VMC como PaO
2
/FiO
2
menor de 150 y/o pCO
2
mayor de 60 mm Hg y/o índice de oxigenación mayor a 15, con presión media de la vía aérea
(PmVA) en VMC mayor a 14 cm de H
2
O y/o pH arterial menor de 7,25, y PEEP entre 8 a 10
cm H
2
O.
Pese a estas nuevas estrategias de manejo, la de menor costo y complicaciones es mantener
a los pacientes en posición prono. Ha demostrado disminuir la resistencia y probablemente
mejorar la CRF. Puede aumentar la Pa/FIO
2
más de 20%, la PaO
2
más 20 mmHg y disminuir
el índice de oxigenación más de 10%.
La VAFO utiliza VC muy pequeños con frecuencias suprafisiológicas de 6-19 HZ (360-600
ciclos por minuto). Se produce una oscilación del flujo de aire que produce una corriente
inspiratoria central y otras espiratorias periféricas siendo la fase espiratoria activa. Para lograr
aumentar la CRF (radiografía de tórax debe mostrar 9 espacios intercostales) y oxigenar se fija
una presión media de reclutamiento, la PMVA se aumenta hasta conseguir SpO
2
de 90% con
FiO
2
<0,6 (volumen ideal). Para ventilar (barrer CO
2
) se elige una oscilación de presión o delta P
(dP) de 40-60 cms de H
2
O; ésta se disipa desde la conexión al tubo al alveolo (mínima). La
programación inicial de la PMVA es 4 puntos sobre el valor usado en VMC ventilación
convencional (17 a 25 cm de H
2
O). Frecuencia respiratoria inicial entre 8 a 10 Hz, según edad
del paciente, % tiempo inspiratoria de 0,33. La VAFO disminuye el daño pulmonar secundario.
El NOi es un vasodilatador que mejora la hipoxemia al redistribuir el flujo desde zonas con
admisión venosa a otras con una mejor relación V/Q. Está indicado cuando existe hipoxia