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capítulo 1: Ética, Derechos y Deberes
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tomar distancia respecto del entorno de relaciones y significado dado. Esta doble dimensión de la
independencia es necesaria para que el paciente cobre conciencia de su posición, de la distancia
que lo vincula al entorno y a los otros. Por último, la condición de independencia debe entenderse
como la capacidad para tomar decisiones sobre la base de las propias preferencias, habida cuenta
del reconocimiento directo o indirecto del entorno y las relaciones. Así definida la condición de
independencia, se aprecia que encierra una importante dimensión relacional. Ser independiente
no es apartarse o aislarse de los demás, sino más bien lo contrario: tomar en consideración el
entramado de relaciones en el que se encuentra para poder posicionarse, definirse y decidir cuál es
su propia disposición. El ámbito familiar y de relaciones afectivas que rodean el desarrollo evolutivo
en la infancia marca sin duda la autonomía de los niños, en la medida en que se puede hablar de
una incipiente autonomía. Progresivamente, el entramado de relaciones traspasa el ámbito familiar
para abarcar contextos más extensos y variados. Así, las opciones de una persona a medida que
progresa en su desarrollo darán cuenta de la red de relaciones de la que forma parte, así como de
los ámbitos o contextos -familiar, de amistades, social, laboral, etc.- en los que actúa e interactúa.
Todo este entramado relacional y contextual que rodea al paciente tiene una dimensión objetiva,
externa, observable. Queda por delimitar el umbral a partir del cual se puede considerar que las
opciones que tiene ante sí el enfermo son lo suficientemente relevantes, no distorsionadas, por
ejemplo, por relaciones de subordinación o antecedentes de discriminación, como para potenciar
la autonomía de los pacientes.
Es necesario considerar que todos estos aspectos son susceptibles de desarrollo y no por ser
menor de edad y que su autonomía está en desarrollo el niño está automáticamente incapacitado
para participar en todo tipo de decisiones sanitarias. Debe haber una evaluación en cada caso
en particular, pero, tomando en cuenta algunos aspectos generales. Una manera para facilitar
la evaluación de las capacidades del menor es considerarlos dentro de determinados rangos de
edades estimando que dentro de ese rango las capacidades de los niños son similares, salvo que
se demuestre que un determinado niño no cuenta con las capacidades que se considera estarían
presentes dentro de ese rango etario. En este aspecto se consideran básicamente tres grupos:
preescolar (menor de 7 años), escolar entre 7 y 12 años y adolescente entre 12 y 18 años. En el
primer grupo son los padres los que habitualmente toman las decisiones y los niños no participan
del proceso de consentimiento.
Esta es la autonomía subrogada que consiste en la toma de deci-
siones por un tercero, ante la definición de incompetencia del paciente.
En el segundo grupo, los escolares, los padres son los que finalmente deciden, aunque desde
el punto de vista ético es recomendable contar con el asentimiento del niño o niña a esta edad y
considerar seriamente su opinión cuando se opone enérgicamente al procedimiento.
La situación más compleja de decidir sobre el grado de autonomía es en el tercer grupo, el
adolescente debido a la amplitud de grados que tienen las capacidades para decidir los menores
de edad en este período del desarrollo y las características de las materias sanitarias a considerar
como son las de la esfera sexual y reproductiva. En general, durante la adolescencia es una obli-
gación del médico involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones. En algunos países
legalmente se considera que niños incluso menores de 16 años si se demuestra que tienen las
capacidades necesarias para decidir racionalmente ante una determinada materia (pudiera ser la
decisión de interrumpir un embarazo) su consentimiento puede ser considerado legalmente válido,
sin la participación de los padres. En particular se le reconoce el derecho a decidir al menor de 18
años en el caso de que sea financieramente independiente lo que se denomina “menor eman-
cipado”, que sea casado o padre de un hijo o que el juez le haya otorgado el estado de adulto.
Con frecuencia es necesario evaluar la capacidad del adolescente para decidir ante algunas de
estas situaciones específicas y el médico tiene la obligación de incluirlos en el proceso de decisión
dentro de la extensión que lo permitan sus capacidades.
Autonomía relacional
Es un nuevo estilo para lograr una mayor participación del paciente en las decisiones que se
toman en relación a su salud. La manera tradicional de hacerlo es considerar la capacidad de un
paciente promedio para esa situación y se determina si es o no competente para decidir en esa
circunstancia; o sea, una acción predominantemente individual. En cambio, la autonomía relacional