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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 71 - 75
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Actualización en el tratamiento del asma crónica en niños
Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada
Los principales representantes son el salmeterol y
formoterol asociados con fluticasona propionato y budesonida
respectivamente. Estudios en niños mayores de 4 años y adultos,
han demostrado mayor efectividad en asma que corticoides
inhalados en dosis altas (20).
Tomando en consideración la rápida acción del
formoterol, la estrategia SMART propone el uso de un solo
inhalador para uso de rescate y controlador, la cual ha sido
evaluada en varios trabajos de adultos y también en niños (21).
Recientemente ha salido al mercado el vilanterol,
un nuevo agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada
asociado a fluticasona furoato de uso 1 vez al día, razón por
la cual podría mejorar la adherencia en muchos pacientes.
Estudios comparativos con fluticasona/salmeterol realizados
en adolescentes mayores de 12 años y adultos asmáticos,
han demostrado similar eficacia y seguridad (22). Otro estudio
realizado en un grupo pequeño de niños asmáticos entre 5 y
11 años, demostró seguridad y tolerancia al comparar esta
asociación con fluticasona furoato sola (23).
Omalizumab
Es un anticuerpo monoclonal contra IgE y es el primero
de una familia de agentes biológicos inmunomoduladores de las
cuales varias otras moléculas están actualmente en evaluación en
estudios clínicos. Está indicado en niños con asma no controlada
que no responde a los fármacos previamente mencionados. Ha
demostrado disminuir los síntomas y exacerbaciones, mejora la
calidad de vida y en menor grado la función pulmonar (24, 25).
Nuevas terapias
Tiotropio
Es un anticolinérgico de acción prolongada
ampliamente utilizado en Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) y que ha demostrado eficacia en asmáticos
adultos y adolescentes (26). Un estudio reciente realizado en
101 niños de 6 a 11 años asmáticos no controlados, demostró
mejoría en la función pulmonar, seguridad y tolerancia al agregar
tiotropio a corticoides inhalados en dosis moderadas con o sin
uso de antileucotrienos (27).
Inmunoterapia sublingual
El principal objetivo de la inmunoterapia es inducir
“tolerancia inmune” mediante la administración gradual de
cantidades crecientes de extractos alergénicos. En rinitis
alérgica es el único tratamiento capaz de alterar el curso de la
enfermedad alérgica, impidiendo la progresión hacia un asma
(28). La inmunoterapia sublingual ha demostrado eficacia clínica
y seguridad sin reacciones anafilácticas graves descritas (29).
Una revisión sistemática que evaluó la efectividad y seguridad
de inmunoterapia sublingual en 1.814 niños con rinoconjuntivitis
alérgica y asma, demostró mejoría significativa en los síntomas,
calidad de vida y disminución del uso de medicamentos (30).
ESTRATEGIAS PARA FARMACOTERAPIA EN ASMA
Existen diversas guías que describen las estrategias
para la farmacoterapia en asma. Aunque existen diferencias en
sus estructuras, se identifican varios elementos en común. La
edad siempre es tomada en consideración, especialmente por la
falta de evidencia para el uso de ciertos fármacos en lactantes y
niños pequeños.
Las guías de la Global Initiative for asthma (GINA)
proponen un tratamiento escalonado, diferenciando a aquellos
niños menores de 5 años de los niños mayores, adolescentes y
adultos (Tablas 2 y 3). Además antes de escalar en tratamiento
sugieren considerar 5 elementos: 1) técnica inhalatoria incorrecta
2) pobre adherencia 3) exposición persistente a alérgenos o
contaminantes ambientales 4) presencia de comorbilidades
(rinitis alérgica, obesidad, reflujo gastroesofágico) y 5) evaluar
diagnóstico incorrecto de asma (3).
Tabla 2.
Tratamiento escalonado en escolares y adolescentes
Educación
Manejo ambiental
Agonistas beta-2 de acción corta según necesidad
Controlador
de
elección
Otras opciones
de
controladores
Corticoides inhalados
dosis bajas
Antileucotrienos
Corticoides inhalados
dosis bajas
+
Agonista beta-2
acción prolongada
Corticoides inhalados
dosis moderada/alta
Corticoides inhalados
dosis bajas
Antileucotrienos
Corticoides inhalados
dosis moderada/alta
+
Agonista beta-2
acción prolongada
Corticoides inhalados
dosis moderada/alta
+
Antileucotrienos
Agregar
Omalizumab
Agregar corticoides
orales en dosis bajas
PASO 1
PASO 3
PASO 2
PASO 4
PASO 5