NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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pudiendo clasificarlos según el sitio anatómico de obstrucción.
En la historia del paciente antecedentes clínicos como presen-
cia de ronquido, estridor, respiración ruidosa, somnolencia,
dificultad respiratoria con la alimentación o apneas del sueño
sugieren una vía aérea superior lábil ante cualquier interven-
ción. Información relativa a morbilidad previa como croup
recurrente, absceso amigdaliano, cirugías previas de cabeza y
cuello, radioterapia en cualquier segmento de la vía aérea y
tumores pueden condicionar una VAD. Por último condicio-
nes asociadas que pueden determinar un mayor riesgo ante
un procedimiento como la presencia de aspiración pulmonar
crónica por daño neurológico o reflujo gastroesofágico deben
ser tomados en cuenta por la abundante secreción que pue-
de presentar el niño y la dificultad que esto trae en el éxito
de cualquier procedimiento.
La exploración física completa de cabeza, cuello y co-
lumna cervical debe ser exhaustiva y metódica para anticipar
puntos de obstrucción. Se debe observar permeabilidad de
las narinas, apertura oral, arcada dental, movilidad tempo-
romandibular y cervical. El aspecto general del niño es un
indicador confiable de severidad, de modo que la presencia
de polipnea, uso de musculatura accesoria, cianosis y estridor
en reposo sugieren una potencial VAD.
Existen mediciones clínicas utilizadas en población adulta,
sin embargo, no han sido validadas en niños y son difíciles de
aplicar en pacientes que no colaboran. Entre las más utiliza-
das están la clasificación de Mallampati (Tabla 4) que valora
la visualización de las estructuras anatómicas faríngeas con el
paciente sentado con la boca completamente abierta y la dis-
tancia tiroidea mentoniana que valora distancia existente entre
la escotadura superior del cartílago tiroides y el borde inferior
del mentón en posición sentada con la cabeza extendida y la
boca cerrada. Ambas poseen baja sensibilidad y especificidad
para pronóstico de vía aérea crítica.
Estudios adicionales de laboratorio pueden ser de gran
utilidad para anticipar una VAD tanto en condiciones de evo-
lución aguda o crónica. En forma general, los gases arteriales
podrían mostrar la presencia de hipoxemia y/o hipercapnia
como manifestación de hipoventilación pero su utilidad es
baja puesto que estas alteraciones suelen ser tardías.
El estudio de función pulmonar con curvas flujos/volumen
puede demostrar obstrucción de vía aérea fija o variable,
extra o intratorácica y orientar la necesidad de estudios in-
vasivos, aunque la utilidad de estas mediciones está limitada
a su realización en niños que colaboren y que no presenten
obstrucción significativa en el momento de la prueba.
Los estudios de imágenes, desde radiografía tórax en sus
proyecciones anteroposterior y lateral, la tomografía axial
computada o resonancia nuclear magnética cervical y de tórax
tienen como objetivo definir con mayor precisión el carácter
y extensión de una determinada lesión, como en el caso de
absceso retrofaringeo, periamigdaliano, tumores de vía aérea,
linfangiomas o higromas cervicales y obstrucción traqueal por
compresión extrínseca entre otros. La utilidad varía de acuer-
do a la condición que se considera y generalmente se trans-
forma en un complemento de la evaluación endoscópica.
La visualización de la vía aérea se puede realizar por
laringoscopia directa, broncoscopía rígida y flexible. Todos
estos procedimientos permiten analizar de forma directa la
permeabilidad de la vía aérea y estimar el riesgo de cada
paciente en desarrollar una VDA. Los resultados son depen-
dientes directamente de la situación clínica y de la destreza
del operador. La broncoscopía flexible tiene como ventajas
evitar anestesia general, baja incidencia de complicaciones y
favorece el estudio dinámico de la vía aérea hasta la tercera
y cuarta generación bronquial, pero como complemento la
broncoscopía rígida permite evaluar con mayor precisión
la patología de cuerdas vocales, glotis posterior, subglotis y
tráquea además de complementar con técnicas invasivas la
certeza diagnóstica a través de la toma de muestras.
MANEJO
El enfrentamiento de un paciente con vía aérea difícil debe
considerar el nivel en que ocurre la obstrucción, la forma de
presentación (aguda o crónica) y el escenario clínico en que
se presenta, sea en el ámbito anestésico o fuera de este. Para
cualquier condición el enfoque de una situación compleja
debe ser multidisciplinaria con la participación de intensivistas,
especialistas en endoscopía y equipo quirúrgico. Independien-
te de la etiología de la obstrucción, el objetivo principal de su
manejo debe ser mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Se debe considerar que la principal diferencia entre el niño
y el adulto no radica en algún elemento anatómico crítico
del niño sino en la rapidez con que este paciente desarrolla
hipoxemia significativa.
El tratamiento de la vía aérea crítica comienza con re-
cuperar o mantener la permeabilidad de esta a través de la
ventilación con máscara y bolsa. La habilidad para realizar
estas maniobras es fundamental en el manejo de la vía aérea.
Los elementos para realizar ventilación de esta forma están
disponibles en todos los niveles de complejidad de atención
médica y debiera ser dominada por todo pediatra que trabaja
en unidad de emergencia, hospitalizado o sala de procedi-
mientos y anestesia. Muchas veces el problema para lograr
una adecuada ventilación consiste en aplicar un buen sello en
los bordes de la máscara. Para esto es indispensable posicio-
nar de forma correcta la cabeza y traccionar la mandíbula para
favorecer una ventilación gentil y eficiente. Recientemente se
ha validado en muchos escenarios el uso de máscara larín-
gea para la mantención de la permeabilidad de la vía aérea;
su manipulación es simple y el resultado es generalmente
óptimo. La única dificultad en la instalación puede ser el des-
plazamiento de la epiglotis hacia distal con la resultante obs-
trucción de la vía aérea. El tercer paso y más invasivo consiste
en realizar intubación endotraqueal bajo visualización directa
Tabla 4. Clasificación de Mallampati
Estructuras visibles
Clase I Paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
Clase Ii Paladar blando y úvula
Clase Iii Paladar blando y base de la úvula
Clase Iv Imposibilidad para ver el paladar blando
Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 67-71. Vía aérea difícil - P. Bertrand et al