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Neumol Pediatr 2016; 11 (1) Sup: S5-S19
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S9
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño
corticoides orales en comparación con los primeros
14
.
Al igual que en el adulto, se ha establecido que el
asma severa en el niño es una enfermedad heterogénea y que
estaría compuesta por al menos 4 fenotipos diferentes: a) de
inicio tardío con función pulmonar normal, b) de inicio temprano
con función pulmonar normal, c) de inicio temprano con
limitación obstructiva leve y d) de inicio temprano con limitación
obstructiva avanzada
6
.
ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA SEVERA
PROBLEMÁTICA
Frente a un paciente con asma severa problemática lo
primero que se debe hacer es evaluar si se trata de un paciente
con asma severa de difícil control o si es severa resistente
a tratamiento. Solo cuando se han descartado las causas de
asma de difícil control podemos decir que estamos frente a un
paciente con asma resistente a tratamiento
4,7,11
.
Al enfrentar a un paciente con asma severa
problemática se deben seguir los pasos que se detallan a
continuación para poder distinguir entre ambos subgrupos.
1.- Confirmar el diagnóstico de asma
Este primer paso es de gran importancia ya que es
posible que el paciente no responda a la terapia simplemente
porque no es asmático
11,15
. Para cumplir con este punto es
fundamental una detallada anamnesis y examen físico tendientes
a descartar otras patologías que pueden confundirse con asma
bronquial (Tabla 2)
15
. Los exámenes a solicitar dependerán de
la evaluación que se haga del paciente, pero esta Comisión
recomienda como mínimo solicitar radiografía de tórax, test del
sudor, hemograma y recuento de inmunoglobulinas.
Junto con un adecuado diagnóstico diferencial
es importante confirmar el diagnóstico de asma bronquial
con la historia clínica, el examen físico y algunos exámenes
de laboratorio
5
. Los pacientes con asma tienen historia de
episodios recurrentes de obstrucción bronquial caracterizados
por sibilancias, tos, disnea y sensación de opresión torácica.
Los síntomas son variables en intensidad y en frecuencia
de presentación, empeorando habitualmente en la noche.
El principal desencadenante de las crisis de asma son las
infecciones virales. En los períodos intercríticos los pacientes
pueden tener síntomas como tos o sibilancias en relación a
la exposición a alérgenos, ejercicio, aire frío, risa o llanto. Al
examen físico se puede encontrar disminución del murmullo
pulmonar y sibilancias de intensidad variable. La mejoría de los
signos de obstrucción bronquial al examen físico con el uso de
broncodilatador es de gran utilidad para confirmar clínicamente
el diagnóstico de asma. La obstrucción bronquial también
puede ser documentada mediante una espirometría, siendo de
gran ayuda para el diagnóstico una respuesta broncodilatadora
positiva. Cuando la espirometría resulta normal es importante
demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial con
pruebas de provocación como el test de metacolina y test de
ejercicio. También se debe certificar la naturaleza alérgica del
asma mediante test cutáneo e IgE total
5
.
Enfermedades digestivas
Aspiraciones recurrentes
Trastorno de deglución
Fístula traqueo-esofágica
Enfermedades de la vía aérea alta
Disfunción de cuerda vocal
Enfermedades obstructivas del árbol traqueo-bronquial
Cuerpo extraño
Malformación de la vía aérea
Anillos traqueales completos
Traqueobroncomalacia
Anillo vascular
Estenosis traqueal
Tumor endobronquial
Enfermedades cardiovasculares
Cardiopatía congénita
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades bronco-pulmonares
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Disquinesia ciliar primaria
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades infecciosas e inmunológicas
Inmunodeficiencias
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Anafilaxia
Tabla 2.
Diagnóstico diferencial de asma