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Neumol Pediatr 2016; 11 (1) Sup: S5-S19
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S10
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño
2.- Evaluar la presencia de comorbilidades
La presencia de comorbilidades no tratadas
adecuadamente contribuye a un mal control del asma, por lo
que siempre deben ser evaluadas. El diagnóstico y tratamiento
oportuno de estas condiciones debe ser considerado en niños
con asma de difícil control para asegurar un mejor pronóstico
5
.
Rinitis alérgica
Cerca de 60 a 80% de los pacientes con asma tienen
concomitantemente rinitis alérgica, siendo los corticoides
intranasales el tratamiento de elección para esta condición
16,17
.
En adultos con asma se ha demostrado que el tratamiento
de la rinitis se asocia a una disminución de la frecuencia de
hospitalización y visitas al servicio de urgencia
18
. Aunque en la
literatura no ha sido demostrada tal asociación en niños con
asma, de todas maneras se aconseja el tratamiento de la rinitis
alérgica en esta población.
Reflujo Gastroesofágico (RGE)
La prevalencia de RGE en niños asmáticos es dos veces
mayor que en la población general, sin embargo su evaluación
y tratamiento solo están indicados cuando los pacientes son
sintomáticos
19
. No se recomienda el uso rutinario de inhibidores
de la bomba de protones en pacientes con asma severa
20
.
Obesidad
La relación entre obesidad y asma es compleja y aún
no completamente comprendida. Varios estudios demuestran
una mayor prevalencia de asma en niños con sobrepeso, siendo
esta asociación más marcada en mujeres
21
. El asma es más
difícil de controlar en pacientes obesos, lo que puede reflejar
un tipo diferente de inflamación de la vía aérea y comorbilidades
asociadas al sobrepeso como apnea obstructiva del sueño y
reflujo gastroesofágico. Se ha demostrado que una pérdida del
5 a 10 % del peso corporal en adultos con asma y sobrepeso
conduce a una mejoría del control de la enfermedad, de la
calidad de vida, de la función pulmonar y a un menor de uso
de medicamentos
22
. Por lo anterior se debe calcular el índice
de masa corporal en los pacientes con asma severa e indicar
reducción de peso en aquellos con obesidad y sobrepeso
5
.
Respiración Disfuncional
Se define como cambios crónicos o recurrentes en el
patrón respiratorio, lo que causa síntomas diversos como disnea,
dolor torácico, opresión torácica, suspiros, disnea inducida
por ejercicio, bostezos frecuentes e hiperventilación. Se ha
demostrado una mayor prevalencia de esta disfunción en adultos
con asma. No existe un estándar de oro para el diagnóstico y
no hay estudios al respecto en niños
2
. Se ha demostrado que
una intervención breve con fisioterapia es capaz de mejorar la
calidad de vida de estos pacientes
24
.
Alergia alimentaria y Anafilaxis
La incidencia de alergia alimentaria en la población
general de niños menores de 3 años es de 8%, sin variar en
la población asmática. La alergia alimentaria y el asma son
enfermedades atópicas que pueden coexistir, sin embargo es
muy raro y atípico que los síntomas de asma sean la única
manifestación de alergia alimentaria
25
. El antecedente de
anafilaxis alimentaria confirmada en un paciente con asma, se
considera un factor de riesgo para presentar exacerbaciones
graves, por lo que estos pacientes deben ser entrenados en el
uso de autoinyectores de adrenalina
26
.
Trastornos psiquiátricos
La presencia de depresión, ataques de pánico y
trastornos de ansiedad son más prevalentes en adolescentes
con asma y se asocian con mal control de la enfermedad,
deficiente adherencia al tratamiento, peor calidad de vida y
aumento de las exacerbaciones y visitas al servicio de urgencia
25
.
Síntomas depresivos son un factor de riesgo identificado en
niños y adolescentes que mueren por asma. Por otro lado los
trastornos de ansiedad pueden simular exacerbaciones de
asma. Lamentablemente aunque se reconozcan los trastornos
mentales en niños asmáticos, solo 1 de 5 recibe el tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico adecuado
27
.
3.- Asegurar que las bases del tratamiento estén siendo
cumplidas
La correcta evaluación de este punto es fundamental
antes de catalogar como severo a un paciente con asma
bronquial.
Adherencia
La adherencia al tratamiento se refiere al grado
en que el comportamiento del paciente se corresponde con las
recomendaciones acordadas con el médico. La no adherencia
al tratamiento es la principal causa de mal control en los
pacientes asmáticos
28
. Se ha demostrado que la adherencia
a los medicamentos controladores debe superar el 75% de lo
indicado para que el control del asma sea satisfactorio
29,30
.
Desgraciadamente se ha visto que los niveles
de adherencia en pacientes asmáticos oscilan entre el 30 y
50% de las dosis prescritas
11,29
. La deficiente adherencia al
tratamiento se asocia a falta de control de la enfermedad y
aumento del riesgo de exacerbaciones. La falta de adherencia
al tratamiento puede ser accidental o deliberada. La falta de
adherencia accidental o no intencional puede ocurrir cuando
hay problemas de comprensión de las indicaciones por parte de
padres y pacientes o debido al simple olvido. Por otro lado la no
adherencia deliberada o intencional se produce por rechazo al
diagnóstico o al tratamiento. Los padres y pacientes no asumen
la enfermedad como crónica y muchas veces sienten temor
a potenciales efectos adversos de los medicamentos
31
. Esta
última es la más difícil de superar. La adherencia no es fácil de
objetivar y se han utilizado distintos métodos para medirla, tales