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Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
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Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
El tamaño óptimo para un adecuado depósito periférico en los
bronquiolos respiratorios va de 1 a 5 micrones. Con frecuencia
se denomina a este rango de partículas en el aerosol como la
“fracción respirable” (2,43).
Inercia
Se relaciona con el tamaño y masa de la partícula.
Según Newton, la energía cinética es igual al 50% del producto
de la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partícula
de masa mayor se pone en movimiento tendrá más inercia que
una partícula de masa menor, aun cuando ambas viajen a igual
velocidad. Cuando una partícula se pone en movimiento tiende
a persistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúen
sobre ella. Una partícula de masa mayor tiende a viajar en línea
recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gas en que
se encuentra suspendida y se impacta. Las partículas grandes
(> 10 μm) tienden a ser removidas en la VA superior, mientras
que las partículas más pequeñas pueden alcanzar regiones más
distales en la VA.
Temperatura y humedad
Existe una estrecha relación entre estos dos
factores, en cuanto al porcentaje de partículas del aerosol
que se mantiene en suspensión. Cuando la temperatura del
gas aumenta y la humedad se mantiene estable, las partículas
pierden agua y disminuyen su tamaño. Al aumentar la humedad
del gas y mantener estable la temperatura, las partículas captan
agua (dependiendo de su capacidad higroscópica) con tendencia
a coalescer, aumentando su tamaño (5). En un circuito de
ventilación húmedo ocurre más impactación que en el mismo
circuito seco, si se mantiene estable el resto de las condiciones.
Factores dependientes del paciente
Patrón respiratorio
Este factor tiene una enorme influencia en el grado de
depósito pulmonar de un aerosol. En ventilación espontánea, una
inspiración lenta y profunda seguida de una maniobra de apnea
de 6-10 segundos incrementa el depósito por sedimentación. El
llanto de un lactante ejerce efecto contrario. Algunos factores a
considerar en este aspecto son: edad, frecuencia respiratoria,
volumen corriente, relación tiempo inspiratorio/tiempo
espiratorio, momento de la entrega del aerosol en relación al
ciclo respiratorio y proporción del espacio muerto en relación
con el volumen corriente (2,32).
Anatomía de la VA y mecánica respiratoria
Las alteraciones pulmonares anatómicas y funcionales afectan
el grado de depósito de un aerosol, ya que influyen sobre la
velocidad de flujo del gas. En regiones con mayor resistencia al
flujo de gas (ej. broncoespasmo, acumulo de secreciones), suele
ocurrir un bajo grado de depósito pulmonar. Si bien es cierto el
flujo lento favorece el depósito por sedimentación, la cantidad
total de gas que alcanza la región distal es menor, por lo que se
encuentran disponibles menos partículas para depósito.
Factores dependientes de los equipos
Tipo de dispositivo generador del aerosol
Se dispone de IDMp y nebulizadores para administrar
aerosoles a pacientes ventilados. El desempeño de estos
sistemas está sujeto a las limitaciones que posee cada uno de
estos generadores. La administración de un medicamento en
aerosol en forma de un IDMp es más sencilla, consume menor
tiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia, al
comparar con una nebulización al circuito. Ambos sistemas se
demuestran eficientes en la entrega de medicamentos a la VA de
pacientes ventilados (40,44).
Tipo de medicamento
Para los IDMp, puede tratarse de una combinación o de un solo
medicamento. Ciertos fármacos solo están disponibles para
ser nebulizados (ej. adrenalina, DNAasa). Debe considerarse la
estabilidad de la formulación según el nebulizador empleado.
Propelente
El dispositivo generador de aerosol requiere de una energía
propulsora, que en caso de los nebulizadores es una fuente
de aire comprimido (red de aire u oxígeno, balón, ventilador)
o energía eléctrica y en los IDMp corresponde a la acción del
propelente HFA. El dispositivo Respimat® es el único que utiliza
energía mecánica.
Dispositivo espaciador y circuitos
Se utilizan aerocámaras valvuladas para administrar
medicamentos en forma de IDMp a pacientes en ventilación
espontánea (interfase bucal, nasobucal, cánula de traqueostomía).
El volumen, tipo de interfase al paciente, la presencia de válvulas
y la estática afectan el desempeño de una aerocámara. Existen
diferentes dispositivos para conectar un IDMp con los circuitos
de ventilación (42). El volumen, diseño y sentido del flujo de
estos adaptadores ejercen fuerte influencia sobre la fracción de
depósito (38,42) (Figuras 3-5).
Figura 3.
Aerocámara colapsable para circuito de ventilador, cuyo
diseño le permite permanecer en el circuito.
A.
Extendida con el inhalador en posición.
B.
Colapsada, disminuyendo el espacio
muerto (AeroVent®, Trudell Medical Int., Canadá).
C.
Niño con ventilación no
invasiva, interfase oronasal, dispositivo desplegado para administración de
broncodilatador.
D.
Dispositivo casi plegado.