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Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
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Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
La utilización de estos dispositivos es más compleja y requiere
mayor experiencia para su utilización en circuitos de ventilación,
al comparar con el uso de IDMp.
Por el estrés de fuerzas, impactos y recirculación que ocurre
en la formación del aerosol al interior del nebulizador tipo jet,
no resultan adecuados para generar aerosoles con ciertas
moléculas inestables más grandes como proteínas, ADN y con
liposomas.
Nebulizadores ultrasónicos (NUS)
En el modelo tradicional, la vibración de un cristal
piezoeléctrico inmerso en líquido crea
ondas de presión
que se
propagan a la interfase aire-líquido, generando gotitas desde
la superficie del líquido. Presentan buen desempeño con las
soluciones conteniendo broncodilatadores comunes, pero estos
dispositivos no resultan adecuados para nebulizar suspensiones
o líquidos viscosos. Además, ocurre aumento de la temperatura
de la solución durante su operación, por lo que no resultan
adecuados para nebulizar proteínas u otras moléculas sensibles
al calor. Por este motivo no se recomiendan para nebulizar
DNAsa (18).
Los NUS más modernos utilizan la vibración de alta
frecuencia y bajo poder de un cristal piezoeléctrico que produce
Ondas Acústicas de Superficie
(OAS) en el líquido, las que logran
generar gotitas de aerosol. Esta modalidad de nebulización
ultrasónica utilizando OAS ha demostrado ser capaz de generar
aerosoles conteniendo ADN plásmido, con poca degradación (19).
Además, su VR es menor, al comparar con los NUS tradicionales.
Los NUS son silenciosos, requieren energía eléctrica
y tienen mayor tendencia a descomponerse que otros tipos de
nebulizadores, dado lo delicado de su mecanismo generador.
Nebulizadores de malla (NM)
El diseño de los equipos más modernos ha conseguido
superar las limitaciones de los otros tipos de nebulizadores.
En estos equipos, se logra la extrusión de gotas de líquido a
través de una fina placa, membrana o malla, que posee muchos
agujeros de tamaño en el rango de los micrómetros (20). Existen
dos categorías, en la primera ocurre vibración de la malla
y en la segunda ocurren fuerzas oscilatorias sobre un fluido,
forzándolo a pasar a través de una malla estacionaria. Los NM
son dispositivos más eficientes, predominando la fracción fina
en el tamaño de las partículas del aerosol, con un mínimo VR
al final de la nebulización (<0.3 ml). Son equipos portátiles,
silenciosos, de diseño compacto, que pueden ser operados con
baterías y que administran el medicamento en un menor tiempo
(2-3 minutos). Ejemplo de los NM vibratoria son el Aeroneb Go,
Aeroneb Pro, Pari eFlow y ODEM TouchSpray. El modelo Omron
MicroAir es un NM del tipo placa estática. Los dispositivos
Aeroneb Solo y Aeroneb Pro (Aerogen, Estados Unidos) pueden
utilizarse en circuitos de VM y también se pueden presentar
integrados al ventilador. Los NM pueden tener una velocidad
alta de nebulización y la entrega del medicamento puede llegar
al 90% de la dosis nominal, entregando una nube compacta
y de menor velocidad, al comparar con IDMp y con los NJ.
Al utilizarlos, la temperatura de la solución no varía durante
la operación, lo que permite nebulizar proteínas y péptidos
sin riesgo de desnaturalización. Estos nebulizadores poseen
muchas ventajas comparativas sobre los otros dos tipos de
nebulizadores. Sin embargo, también pueden descomponerse,
ya que las partículas pueden obstruir los diminutos agujeros,
disminuyendo la eficiencia en la entrega del aerosol (15,20).
Los NM pueden utilizarse en circuitos de ventilación
y de modo destacado su uso no implica un aumento del flujo.
Deben posicionarse de modo correcto en el circuito para ser
eficientes, ya que su reservorio es superior (no dependiente) y
debe quedar bien orientado, como se observa en la Figura 1. El
nebulizador Aeroneb Pro (Aerogen, Estados unidos), integrado
al ventilador Engstrom Care Station (GE Health Care, Estados
Unidos), con entrega solo en la inspiración, utiliza los siguientes
tiempos (21) para entregar el volumen señalado: 2.5 ml 10 min,
3 ml 15 min, 5 ml 20 min, 6 ml 30 min, aunque en la práctica
este tiempo puede ser menor (Pafian H, comunicación personal).
Este dispositivo se demuestra eficiente en generar aerosoles con
partículas con un DAMM < 3um, lo que favorece el depósito
pulmonar.
Evidencia clínica y experimental indica que los NM son
también más eficientes en la entrega de aerosoles a pacientes
ventilados, incluyendo lactantes. Son dispositivos muy atractivos
de utilizar en cuidados intensivos, por sus ventajas comparativas
frente a los otros modelos de nebulizadores, pero su alto costo
aun limita su uso (22). Con estos dispositivos, se debe disminuir
la dosis habitual de medicamento que se utilizan con NJ, dado
la mayor entrega que proporcionan (2-3 veces) comparado con
estos últimos. La gran eficiencia que muestran estos dispositivos
predice su futura difusión.
Inhalador de nube suave (Respimat®, Boheringer Ingelheim,
Alemania)
Este inhalador se agrupa mejor con los nebulizadores
ya que su contenido no está presurizado (15). Con un enfoque
único en su diseño, utiliza la energía mecánica de un resorte
en su interior, la que al ser liberada provoca la veloz extrusión
de la formulación acuosa a través de finas boquillas opuestas,
de tal modo que los jets que lanzan colisionan unos con otros
para generar el aerosol. Se ha estimado la velocidad del aerosol
(medido a 100 mm de la boquilla) en 0.8 m/s y la duración del
aerosol en 1.5 segundos, lo que se considera una nube lenta
(14,18,23,24). Se ha descrito su uso en un modelo experimental
utilizando aerocámara metálica, a través de traqueostomía, con
Figura 1.
Circuito de ventilación de 22 mm, con nebulizador Aeroneb Pro
(Aerogen, Estados Unidos) interpuesto al final de la rama inspiratoria.
Nótese su orientación levemente inclinada y su posición por sobre el
circuito.