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Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
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Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
mejor desempeño que un IDMp (25). Requiere
“priming”
antes
de su primer uso y ya que no contiene propelentes no requiere
agitarse. Dellweg y colaboradores, en un estudio experimental,
validaron un prototipo de adaptador en línea para la entrega
eficiente de broncodilatadores con Respimat®, durante VM (26).
Dicho adaptador no está disponible comercialmente.
Independiente del tipo de nebulizador utilizado, se
debe considerar que la entrega y el depósito pulmonar se ven
afectados por numerosos factores entre los que se destacan
la posición en el circuito, mantención o interrupción de la
humidificación durante la nebulización, interfase al paciente
y parámetros del ventilador, entre otros. Previo a su uso, se
recomienda que la eficiencia en la entrega sea considerada con
cuidado para una cierta combinación de nebulizador/circuito/
ventilador, según las condiciones que presenta el paciente.
Inhaladores de dosis medida presurizados
Disponibles desde 1956, los IDMp constituyen el avance
tecnológico más significativo en el campo de la terapia inhalatoria
en los últimos 60 años (27-30). Están diseñados para entregar con
cada pulsación una cantidad fija y reproducible de medicamento
en la forma de aerosol. El envase metálico, generalmente de
aluminio, contiene una mezcla presurizada de propelentes,
surfactantes, preservantes, agentes saborizantes y medicamento
activo, representando este el 1% del contenido total del inhalador.
Esta mezcla es liberada a través de una válvula medidora con un
vástago, que ajusta en un envase plástico (actuador), diseñado por el
fabricante para trabajar con esa formulación específica (18,30,31).
Su diseño se ilustra en la Figura 2.
El propelente utilizado actualmente corresponde a
hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan la capa de ozono, a
diferencia de los cloroflurocarbonos utilizados previamente
(33,34) con importantes diferencias descritas en su desempeño
(35,36).
Entre las principales ventajas de los IDMp se
encuentran el ser portátiles y compactos, tener múltiples
dosis, la administración de una dosis se efectúa en corto
tiempo, contenido estéril (1,18), su menor costo por dosis al
comparar con una nebulización de la misma droga y emitir dosis
reproducibles. Los IDMp se han demostrado eficientes en la
entrega de aerosoles a la VA de pacientes ventilados, si se utiliza
una técnica correcta (37-42).
Las desventajas incluyen la necesidad de coordinar
el disparo con el inicio del ciclo respiratorio y la dificultad en
determinar cuándo se han utilizado la totalidad de las dosis,
aunque algunos IDMp han incorporado en su actuador un contador
de dosis. Por otra parte, la concentración de los medicamentos
en el IDMp es fija y se dispone de un rango limitado de drogas. El
depósito de una fracción de la dosis emitida en los circuitos del
ventilador es inevitable al utilizar un IDMp, tanto en VM invasiva
como no invasiva.
FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN EL DEPÓSITO DE
UN AEROSOL EN LA VÍA AÉREA
Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad
de un aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estos
factores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos dependientes
de las características físicas del aerosol, dependientes del paciente
y dependientes de los equipos empleados (Tabla 2).
Factores dependientes del aerosol
Tamaño de la partícula y gravedad
A medida que el tamaño y la masa de la partícula
aumentan, las fuerzas gravitacionales ejercidas sobre ella tienen
mayor influencia, con tendencia a removerla de la suspensión.
Lo ideal es que la mayor parte de las partículas posean una masa
tal que la influencia de la gravedad favorezca el depósito por
sedimentación en el terreno deseado, pero cuando las partículas
son demasiado pequeñas, tienden a permanecer suspendidas,
con mínimo depósito pulmonar y muchas de ellas son exhaladas.
Figura 2.
Componentes del inhalador de dosis medida presurizado.
Reproducido con autorización del autor (2).
Tabla 2.
Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol
y el grado de depósito en la vía aérea (2).
Contenedor
Fase gaseosa
Fase líquida (formulación)
Despensador plástico
Vaso de retención
Sello elastomérico
Válvula
medidora
Cámara
medidora
Cámara de expansión
Orificio de salida
Vástago
Nube o pluma