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ELECCIÓN DE TECNOLOGÍA Y ESCENARIO PARA SU REALIZACIÓN
La broncoscopía rígida es usada fundamentalmente para
procedimientos terapéuticos. Su óptica es de gran calidad y
resolución y permite el uso de pinzas fórceps y de biopsias a
través del lumen del broncoscopio. Requiere anestesia general
y su gran inconveniente es la limitada accesibilidad hacia la vía
aérea distal.
La broncoscopía flexible en cambio permite acceder hacia
zonas más distales de la vía aérea, así como el paso a través de
tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía. Su principal
indicación es con fines diagnósticos y la gran ventaja en relación
a los instrumentos rígidos es que puede ser realizada sólo con
sedación, en sala de procedimientos, con monitorización no
invasiva, permitiendo además evaluar la vía aérea de manera
dinámica lo que resulta fundamental en el estudio del paciente
con estridor. No obstante lo anterior, ambas técnicas son
complementarias siendo ejemplo de aquello el diagnóstico y
manejo del cuerpo extraño en vía aérea (4, 6).
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
Desde la introducción de la broncoscopía flexible en pediatría
a fines de los años 70, mucho se ha avanzado en el desarrollo
de equipos cada vez de menor diámetro y de mejor resolución
de imagen. En la actualidad se dispone de dos tipos de
instrumentos: los fibrobroncoscopios que están constituidos por
un cuerpo flexible que contiene haces de fibra óptica capaces
de formar la imagen en un visor y los videoendoscopios que
carecen de elemento ocular; en ellos el sistema de fibra óptica es
reemplazado por una videocámara ubicada en el extremo distal,
esta transmite la imagen a un video procesador y monitor. Este
instrumento presenta una mejor resolución y nitidez de imagen
que el fibrobroncoscopio. Ambos equipos deben poseer un canal
de trabajo para instilar soluciones, aspirar secreciones y usar
instrumentos. Existen de diferentes diámetros externos, siendo
el fibrobroncoscopio pediátrico clásico el de 3.6 mm con canal
de trabajo de 1.2 mm. El videoendoscopio pediátrico tiene 3.8
mm y canal de 1.2 mm, aunque el extremo distal alcanza 4.3
mm. En muchos centros se usa un instrumento de tecnología
“hibrida” ya que posee fibra óptica y videoprocesador. Tiene
2.8 mm de diámetro externo con canal de 1.2 mm y pareciera
ser el instrumento más dúctil, ya que incluso permite ser
usado en prematuros con fines diagnósticos y terapéuticos.
El fibrobroncoscopio o intuboscopio de 2.2 mm es el equipo
más delgado que existe, no tiene canal de trabajo y es útil
sólo para diagnóstico en recién nacidos prematuros, como
también para ayudar en intubaciones difíciles en niños con
tubos endotraqueales menores a 3.5. No obstante lo anterior,
parece razonable afirmar que el instrumento a utilizar va a
depender de las características del paciente, de su patología y
fundamentalmente de la indicación del examen. Hoy dia existe
consenso en que la tecnología más que ofrecer equipos finos y
ultradelgados debe trabajar en mejorar la calidad de la imagen
que se obtiene (2, 6).
El desarrollo de estrategias de sedación, anestesia inhalatoria y
endovenosa permite tiempos endoscópicos apropiados en sala
de procedimiento ad –hoc de endoscopia usando sedoanalgesia
intermedia o en pabellón general usando sedación profunda
y/o anestesia general. Siempre el abordaje transnasal permite
una visualización más completa y dinámica de la vía aérea. Sin
embargo, para procedimientos invasivos y terapéuticos más
largos, la realización del examen a través del tubo endotraqueal
con anestesia general da mayores márgenes de seguridad, aún
cuando la movilidad del equipo en el interior de la vía aérea y
la ventilación del paciente pueden ser interferidas (3, 4). En
estas circunstancias la utilización de mascarillas laringeas es
de gran ayuda, permitiendo un buen y rápido acceso a la región
subglótica y vía aérea distal (7).
Indicaciones para el estudio endoscópico de la vía aérea
La broncoscopía flexible puede ser indicada con fines
diagnósticos y también terapéuticos. La utilidad diagnóstica está
dada por la inspección de la vía aérea (anatomía, estructura,
dinámica y contenido) y por la obtención de muestras.
Endoscopia respiratoria con fines diagnósticos
Las principales indicaciones diagnósticas incluyen el estudio
del paciente con estridor (congénito o adquirido), sibilancias
persistentes o recurrentes, neumonías o atelectasias
persistentes o recurrentes, sospecha de cuerpo extraño,
sospecha de malformación de la vía aérea, tos crónica, apneas
obstructivas, hemoptisis y estudio de fistula traqueoesofágica.
Además la broncoscopía flexible es relevante en la evaluación
del paciente con via aérea artificial que presenta dependencia
de ventilación mecánica o dificultad para extubar. Forma parte
también de la evaluación de rutina del niño traqueostomizado.
Por otro lado a través de la obtención de muestras (lavado
broncoaveolar, cepillado y biopsia) permite el diagnóstico de
patología parenquimatosa en pacientes inmunosuprimidos
con infiltrados pulmonares, en niños con neumonías graves o
de evolución tórpida y en aquellos pacientes con sospecha de
enfermedad intersticial o hemosiderosis pulmonar idiopática. La
biopsia de mucosa resulta útil en el diagnóstico de disquinesia
ciliar y la biopsia transbronquial en el seguimiento del paciente
transplantado, aunque existe poca experiencia de su uso en
pediatría (4, 8, 9).
El rendimiento diagnóstico del lavado broncoalveolar en el
huésped inmunosuprimido es variable. Depende de la técnica
utilizada, el tipo de paciente, la patología de base, el momento
evolutivo y el laboratorio disponible. En el paciente oncológico
oscila entre 28 y 57%. Resultados negativos también son
importantes para la toma de decisiones terapéuticas. En
pacientes oncológicos con infiltrados pulmonares y neutropenia
febril la toma de lavado está indicada en aquellos niños con
infiltrados localizados refractarios al tratamiento antibiótico
inicial después de 72 hrs y en aquellos con infiltrados difusos.
En pacientes VIH debe hacerse lavado en aquellos niños con
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Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 102-107
Nuevos desafíos en broncoscopía pediátrica