36 / 50
Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 102-107
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
1 0 4
Nuevos desafíos en broncoscopía pediátrica
neumonía intersticial recurrente en que no se detecta agente
causal por métodos no invasivos y en receptores de trasplante
pulmonar como parte de la vigilancia al rechazo asociado a
biopsia transbronquial o quirúrgica (10-13).
Endoscopía respiratoria con fines terapéuticos
Las indicaciones terapéuticas más frecuentes son la reexpansión
de atelectasias, ayuda en intubaciones difíciles y complemento
de broncoscopía rígida para extracción de cuerpo extraño.
Otras menos comunes pero en creciente aumento son selle
endoscópico de fistulas traqueoesofágicas y broncopleurales,
administración de medicamentos (surfactante, DNA asa) y
lavado masivo en pacientes con proteinosis alveolar (4, 8).
En las unidades de cuidados intensivos y en pabellón la
realización de intubaciones asistidas en pacientes con vía aérea
difícil facilita la resolución de emergencias; esto es frecuente
en cirugías de cabeza y cuello, pacientes con morbilidad
maxilofacial y pacientes con cifoscoliosis extrema. Situaciones
menos frecuentes como parálisis de cuerdas vocales unilaterales
adquiridas o congénitas, microretrognatia de diversos orígenes,
hemangiomas subglóticos, paciente gran quemado con
compromiso de vía aérea también se benefician con intubación
asistida con broncoscopía flexible. La revisión y posicionamiento
apropiado de tubos endotraqueales en pacientes intubados
especialmente recién nacidos y la aspiración de atelectasias
por tapones mucosos son indicaciones frecuentes en niños
hospitalizados en cuidados intensivos (9).
CONCEPTO DE UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA.
UN VIEJO REQUERIMIENTO Y UN NUEVO DESAFÍO PARA LA
EXPLORACIÓN COMBINADA DE LA VÍA AÉREA
El importante desarrollo de los cuidados intensivos
pediátricos y neonatales sumado a la complejidad creciente
de la patología respiratoria hace indispensable que existan
unidades endoscópicas multidisciplinarias donde participen
broncopulmonares,
otorrinolaringólogos,
anestesistas,
intensivistas,
cirujanos,
maxilofaciales,
radiólogos
intervencionistas y enfermeras. Muchas de estas unidades
deben ser centros de derivación terciaria, donde también
se concentre la formación de alto nivel de neumólogos que
puedan capacitarse no sólo en procedimientos flexibles, sino
también en broncoscopía rígida. Los aspectos de entrenamiento
endoscópico en los planes regulares de formación del neumólogo
posiblemente requieran revisión en relación a estos nuevos
desafíos y requerimientos de la especialidad. La concentración
de un mayor número de procedimientos de mayor complejidad
en estos centros terciarios evidentemente facilitan el desarrollo
de habilidades que mejoran la capacidad diagnóstica, los
resultados terapéuticos y la seguridad en la realización de los
mismos (5, 6).
En estos pacientes de mayor complejidad muchas veces es
necesario efectuar procedimientos diagnósticos y terapéuticos
combinando broncoscopía rígida y flexible. Ejemplo de este
requerimiento son las lesiones adquiridas de la vía aérea por
intubación prolongada. En estos pacientes, generalmente
lactantes pequeños o frecuentemente recién nacidos
prematuros extremos, el diagnóstico de estenosis subglótica
adquirida post extubación requiere un alto índice de sospecha.
Destacan como factores predisponentes la edad, intubación
prolongada, reintubaciones e infección concomitante (14, 15).
En estenosis inmaduras, la dilatación con tubo endotraqueal es
una alternativa exitosa de tratamiento, por lo que el diagnóstico
endoscópico precoz de la lesión resulta fundamental para evitar
la cirugía de reconstitución laringotraqueal. La broncoscopia
rígida con lente de Hopkins permite evaluar mejor la estrechez
real a nivel cricoideo. En las estenosis críticas en cambio, la
exploración distal es más fácil y segura con equipamiento
flexible de diámetro reducido (16).
La extracción de cuerpo extraño en via aérea requiere del uso del
broncoscopio rigido complementado con broncoscopia flexible
para localización, revisión de via aérea distal post extracción y
eventual extracción de cuerpo extraño o fragmento distal. Sin
embargo, existe experiencia creciente en el uso de broncoscopia
flexible como técnica de extracción de cuerpo extraño en vía
aérea. Es probable que en casos seleccionados, como niños
menores de 3 años o en cuerpos extraños de migración distal
sea válida esta aproximación, no obstante es fundamental que
aquellos centros que usan estas técnicas tengan disponibilidad
de convertir el procedimiento a broncoscopia rígida si fuera
necesario (6, 17).
En la Figura 1 se presenta la radiografía de tórax, al momento
del ingreso al servicio de urgencia, de un preescolar de 2
años quien consulta por fiebre de 48 horas de aparición y
tos persistente de más de 1 mes de evolución. Se observa
condensación del lóbulo inferior izquierdo con pérdida volumen y
una imagen de difícil interpretación sugerente de cavitación. Se
planteó como diagnósticos diferenciales neumonía de evolución
tórpida asociada a malformación pulmonar o cuerpo extraño
endobronquial. Se realizó broncoscopía flexible que comprobó
cuerpo extraño, aparentemente trozo plástico ocluyendo
distalmente el bronquio fuente izquierdo. La extracción de un
trozo de globo se realizó sin incidentes mediante broncoscopía
rígida, con resolución clínica y radiológica post 24 horas del
procedimiento (Figuras 2 y 3).