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HISTORIA CLÍNICA
El síntoma de presentación característico en un trastorno de la
voz es la “ronquera”. Un paso clave en su evaluación es distinguir
si el niño presenta un problema de la voz o un problema del
habla, la articulación o del lenguaje (3,5-7).
•
Alteraciones estructurales mínimas (AEM):
descritas por
Pontes et al (17), incluyen un grupo de pequeñas imperfecciones
de la cubierta de la CV, sin otra alteración morfológica laríngea
asociada. Aún se discute si corresponden a una malformación
congénita menor o si algunas de ellas pudieran ser secundarias
a daño de la mucosa laríngea. Se incluyen en este grupo:
sulcus vocalis, quistes submucosos, disgenesias vasculares,
puentes de mucosa y
microwebs
(microsinequia anterior). El
diagnóstico de estas alteraciones suele ser difícil. Tiende a
ser subdiagnósticada y a confundirse con otras patologías
secundarias asociadas (pólipos, nódulos vocales, etc). Debe
sospecharse ante la presencia de disfonía presente desde
edades tempranas, con historia de lesiones benignas recurrentes
de las CV o lesiones benignas refractarias a tratamiento. En
niños, su diagnóstico es aún más dificultoso y muchas veces
este se termina realizando bajo laringoscopía directa. García
Martins y colaboradores (18) realizaron videolaringoscopía a
304 pacientes pediátricos disfónicos, encontrando un 21% de
AEM, siendo la más frecuentes los quistes submucosos (15%) y
sulcus vocalis (3,8%). Olavarría y colaboradores (19) describen
los hallazgos en 48 pacientes pediátricos y adultos con AEM,
siendo el sulcus vocalis el más frecuente (64,5%) y luego
quistes (25%).
La Tabla 1 muestra los diagnósticos de pacientes pediátricos
intervenidos por disfonía crónica, en 3 centros de Santiago,
entre los años 2004 y 2013 (observaciones no publicadas).
Cabe destacar que la mayoría de estos pacientes habían sido
catalogados inicialmente como portadores de NV y reevaluados
en unidad de voz por persistencia de síntomas a pesar de
terapia fonoaudiológica.
Siempre que sea posible, la información debe ser obtenida de
los padres y el niño. La cronología de los síntomas es útil. Si
el problema existe desde el nacimiento, es muy probable una
patología congénita; sin embargo, la presencia del antecedente
de intubación en el período perinatal puede ser sugerente de una
patología adquirida, como la estenosis subglótica, la formación
de quistes o fibrosis cricoaritenoidea. Cuando el inicio es más
tardío, suele estar en relación a una infección respiratoria
superior (con laringitis), y que la persistencia de la ronquera sea
provocada por el mal uso de voz (3). La presencia de estridor
y la disminución de la tolerancia al ejercicio sugieren una
patología obstructiva, como la estenosis laríngea o papilomas.
Alteraciones en la deglución o atoros pueden sugerir la parálisis
de alguna CV.
Es necesario preguntar acerca de síntomas de reflujo
laringofaríngeo, que pueden causar irritación local y disfonía.
La rinitis alérgica con descarga posterior, induce carraspeo,
que también puede relacionarse con patología laríngea. La tos
persistente puede causar ronquera, la patología respiratoria
restrictiva reduce la presión infraglótica afectando la fuerza
de la voz y los inhaladores corticoidales utilizados para tratar
el asma también puede causar disfonía por atrofia del epitelio
vocal (7).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE DISFÓNICO
Todo paciente con disfonía persistente de más de dos semanas
debiera ser evaluado por el especialista. Esto, considerando
que la causa más frecuente de disfonía aguda en niños y
adultos corresponde a laringitis aguda viral, que por lo general
se resuelve en un periodo inferior a 14 días. En la evaluación
de la disfonía debe realizarse un examen otorrinolaringológico
completo, que incluya el examen de oídos y audición. Este
debe ser complementado con la evaluación del niño y de sus
padres respecto de la percepción de la voz. Una escala útil es
la “pediatric Voice Handicap Index (pVHI)” (20) y una escala de
“disconfort del tracto vocal” modificada por Mathieson (21).
Existe un subgrupo de pacientes disfónicos que requiere un
estudio más profundo. Estos son: los que presentan disfonía
severa o rebelde a terapia fonoaudiológica, ante la sospecha de
patología ominosa, y en casos de disfonía asociada a estridor.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Fibro-laringoscopía flexible
Este examen es capaz de excluir lesiones laríngeas focales,
proporcionar imágenes de calidad adecuada sin riesgos
asociados relevantes. Se realiza por vía transnasal, con
fibra óptica de 2,2 o 4.0 mm. Se pudieran realizar en niños
de cualquier edad (los más pequeños pudieran ser menos
cooperadores).
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Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 75-79
Evaluación y diagnóstico de la disfornia en niños
Tabla Nº1
Causas de disfonía en 48 pacientes.*
* Observaciones no publicadas.
DIAGNÓSTICO POSOPERATORIO
FRECUENCIA
Paresia de cuerda vocal
2
Quiste submucoso unilateral con lesión contragolpe
7
Quiste submucoso bilateral
2
Nódulos cuerda vocal
4
Nódulos cuerda vocal con microsinequia anterior
3
Seudoquiste cuarda vocal con lesión contragolpe
6
Sulcus tipo III
4
Sulcus tipo II
8
Puente mucoso
2
Papiloma laríngeo
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