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cuando se realiza el trasplante
22
. Por lo anterior,
se recomiendan procedimientos broncoscópicos
de reducción de volumen pulmonar como etapa
previa en pacientes que cumplan con criterios
establecidos y derivar a trasplante cuando este
procedimiento falle o no sea factible de realizar.
En resumen, si bien, la cirugía torácica pre-
via no presenta contraindicación actual para
trasplante, pero dado que puede estar asociada
a mayores complicaciones como sangrado; el
planificar una estrategia quirúrgica pre trasplante
se hace necesario para minimizar las potenciales
complicaciones y tener mayor probabilidad de un
trasplante exitoso.
Ventilación mecánica invasiva (VMI) y
oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) pre trasplante
Los pacientes en lista de espera pueden presen-
tar un agravamiento de su enfermedad y requerir
ingreso a unidad de cuidados intensivos con
posibilidades de necesitar VMI o soporte extra-
corpóreo. Estos pacientes se consideran prioridad
según el actual sistema de asignación de órganos,
pero dada la escasez de donantes, es importante
evaluar si estos pacientes se asocian a peores
resultados post trasplante.
Ventilación mecánica invasiva
Estudios previos siempre han considerado
que la VMI pre trasplante es un factor de riesgo
de muerte post trasplante. Datos recientes con el
nuevo sistema de asignación de organos (
LAS:
Lung Allocation Score
) que incluyen a 419 pa-
cientes que requirieron VMI pre trasplante en-
contraron que los pacientes ventilados tuvieron
2 veces mayor riesgo de fallecer en los 6 prime-
ros meses post trasplante que los pacientes no
ventilados, y este riesgo era mayor en pacientes
con FQ
2-4
. El desacondicionamiento, el mayor
riesgo de neumonía asociada al ventilador hacen
que la VMI este lejos también de ser un puente
ideal para trasplante
3
. El equipo médico debería
evaluar diariamente al paciente y decidir caso a
caso según edad, condición del paciente, días en
VMI, experiencia del centro, si el paciente está
en condiciones de ser trasplantado o salir de lista
de espera.
Oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO)
La guía reciente de la ISHLT
3
la considera una
contraindicación relativa; recomendándola como
puente para trasplante en pacientes jóvenes, con
ausencia de disfunción multiorgánica y con buen
potencial de rehabilitación. La base de datos
“UNOS” muestra que la sobrevida a 1 año de pa-
cientes trasplantados con ECMO pre trasplante ha
ido mejorando con el tiempo, de 30% en 2005 a
75% el año 2010 y en un estudio reciente Fuehner
et al
24
, encontraron una significativa mejor sobre-
vida a 6 meses en pacientes en que se usó ECMO
vigil
versus
VMI convencional como puente para
trasplante (80%
versus
50%; p = 0,02) La mejo-
ría en las técnicas de soporte (ECMO despierto)
les da la posibilidad a los pacientes de nutrirse y
rehabilitarse mientras esperan un órgano. En la
actualidad, este tipo de soporte es todavía algo
excepcional en la mayoría de los centros, no está
exento de complicaciones y debería relizarse en
centros con experiencia en manejo de este tipo
de técnica.
Cardiovasculares
Enfermedad coronaria
Si bien no hay una estrategia consensuada para
evaluar enfermedad ateroesclerótica en candida-
tos a trasplante pulmonar, ésta puede ser subclí-
nica y su presencia asociarse a complicaciones
mayores como accidentes vasculares, infarto
agudo del miocardio (IAM) que potencialmente
pueden afectar el peri y post trasplante
25
. Ade-
más, la inmunosupresión puede teóricamente
contribuir a la progresión de la ateroesclerosis.
Por lo anterior, la mayoría de los centros solicita
a todos los pacientes antes del trasplante un eco-
cardiograma y/o coronariografía a ≥ 40-45 años
o de menor edad si presentan otros factores de
riesgo cardiovascular. En caso de encontrar en los
estudios una enfermedad coronaria significativa,
siempre que ésta sea factible de ser tratada por
técnica intervencional o cirugía no es considerada
una contraindicación para trasplante
3
.
Hipertensión pulmonar (HTP)
La HTP en enfermedades pulmonares crónicas
es un predictor de severidad de la enfermedad y
de mortalidad en pacientes que están en lista de
espera
26
. Por lo anterior, su presencia es criterio
para trasplante
3
. Con el tiempo puede causar falla
ventricular derecha, lo que puede incidir en que
el paciente requiera apoyo con soporte extra-
corpóreo durante la cirugía con mayor riesgo de
complicaciones asociadas a esta técnica. Además,
es un factor de riesgo de disfunción primaria de
injerto post trasplante. Si bien no es una contra-
indicación para trasplante, la edad del paciente,
la función ventricular derecha y la presencia de
comorbilidades adicionales permitirá sopesar el
riesgo
versus
el beneficio del trasplante en cada
paciente.
Consideraciones en la derivación y selección de candidatos a trasplante pulmonar
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 37-46