El dolor suele ser el síntoma más común descrito por los pacientes, si bien esta declaración probablemente no sea tan frecuente para los oftalmólogos como en otras especialidades médicas, las personas que refieren estas dolencias de ninguna manera son pocas en la práctica oftalmológica. En la mayoría de los casos, la lesión responsable de la aflicción puede ser identificada y tratada, y el alivio del síntoma es una meta. En otros, la historia del dolor se puede relacionar con una enfermedad subyacente. Los desórdenes neuroftalmológicos son consideraciones de este contexto, por lo tanto, la derivación a un neuroftalmólogo no es infrecuente. Si bien los neuroftalmólogos no son siempre expertos en dolor, la subespecialidad considera la historia clínica como “soberana”, ya que analiza cuidadosamente la sintomatología, porque su presencia o ausencia puede ayudar a realizar un diagnóstico exacto.

Los oftalmólogos L. A. Levin y S. Lessell, del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Wisconsin, Madison, Estados Unidos, publicaron en la editorial de la revista “Archives of Ophthalmology” de noviembre de 2003 un repaso de los diferentes aspectos que relacionan las distintas perspectivas del conocimiento sobre dolor y neuroftalmología.

Para ellos, hay básicamente 2 grupos de pacientes neuroftálmicos en quienes el dolor es una forma de clasificación. El primero consiste en pacientes con dolor crónico en y alrededor del ojo, y en quién el oftalmólogo no pudo encontrar anormalidades, pudiendo ser bilateral o unilateral, localizado o difundido, de cualquier severidad o carácter. La fotofobia es un acompañamiento frecuente. Muchos de estos pacientes que han consultado a un neurólogo (quién ha descartado desórdenes tales como neuralgia del trigémino y jaqueca), suelen tener resultados negativos con estudios de imagen, cambios de lentes, sustitutos fisiológicos de lágrimas, anticonvulsivantes, antidepresivos y con medicamentos para tratar cefalea. Los factores psicológicos parecen ser frecuentes en esta cohorte.

El segundo grupo reune a pacientes con dolor no crónico que tienen otros síntomas o signos. Aquí la presencia de diagnósticos no psicológicos específicos es mucho más alta, por tanto la existencia de dolor ayuda a refinar el diagnóstico diferencial. La ptosis unilateral aguda y la miosis causada por el síndrome de Horner representan un ejemplo. El inicio del síndrome de Horner puede tener muchas causas, pero cuando se acompaña de dolor ipsilateral, una disección de la arteria carótida interna debería ser la primera consideración, las pruebas de imagen tendrían que ser realizadas para establecer el diagnóstico pero sin retrasar el tratamiento y así prevenir un accidente embólico.

Hay muchos otros ejemplos en los cuales el dolor ayuda al neuroftalmólogo frente a un diagnóstico diferencial difícil. Un dilema en pacientes de mediana edad con neuropatía óptica aguda acompañada por edema del disco es decisivo para una neuropatía isquémica o para una neuritis, la presencia y naturaleza del dolor pueden ayudar. El dolor, característicamente agravado por el movimiento ocular y acompañado por un globo blando, precedería a una neuritis óptica más que a una neuropatía isquémica, la distinción es extremadamente importante porque el diagnóstico de la neuritis óptica conlleva un alto riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. En pacientes mayores con neuropatías ópticas unilaterales agudas o neuropatías ópticas secuenciales bilaterales, el diagnóstico de arteritis temporal es siempre una seria consideración.

Por último, los autores señalan que una parálisis completa del tercer nervio que afecte a la pupila es otra situación en la cual la historia del dolor es valorable, su ausencia hace menos probable que un aneurisma del polígono de Willis sea el responsable del síntoma, mientras que la presencia de dolor lo trasforma en una emergencia que exigiría pruebas expeditivas. En pacientes con oftalmoplegia o ptosis, la presencia de la aflicción descarta a la miastenia como causa y surge la posibilidad de inflamación, de infección o de tumor en la órbita o en el seno cavernoso. En personas con proptosis y un epitelio córneo intacto, la presencia de dolor hace inverosímil que la enfermedad de Graves sea la responsable.