El desorden depresivo mayor se asocia a morbilidad, mortalidad, problemas familiares y a grandes costes en el cuidado médico. Puesto que no hay tratamiento uniformemente eficaz, subsecuentes intervenciones a menudo son necesarias. La utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es considerada como tratamiento de primera elección, dada su toxicidad relativamente baja y alta tolerabilidad. Pocos ensayos seleccionados al azar han comparado la eficacia y la tolerabilidad de estos esquemas con segundas opciones después de la falla inicial del tratamiento con un ISRS. Casos de series abiertas, sugieren variables tasas de respuesta (25 a 65 por ciento) cuando el primer ISRS se cambia a un segundo ISRS, a un no ISRS, o a medicamentos que inhiben la recaptación tanto de la serotonina y de norepinefrina (agentes de acción dual).

El estudio realizado por el grupo de investigadores STAR*D (siglas en inglés de Tratamiento Secuencial Alternativo para Curar la Depresión), incluyó a 727 pacientes con depresión mayor que no habían respondido al manejo con citalopram, o no lo toleraban adecuadamente. Se asignaron aleatoriamente para recibir durante un máximo de 14 semanas uno de los siguientes fármacos: bupropión de liberación sostenida (239 pacientes) a una dosis máxima diaria de 400 mg, sertralina (238 pacientes) a una dosis máxima diaria de 200 mg o venlafaxina de liberación prolongada (250 pacientes) a una dosis máxima diaria de 375 mg. El estudio se realizó en 18 centros de atención primaria y 23 centros psiquiátricos. El criterio principal de valoración era la remisión de los síntomas, definida como una puntuación total de 7 o menos en la HRSD-17 (Escala de Hamilton para la depresión de 17 elementos) al finalizar la investigación. Las puntuaciones en el QIDS-SR-16 (Inventario rápido de sintomatología depresiva), obtenidas en las visitas del tratamiento, determinaron los criterios secundarios de valoración, que incluían la remisión (una puntuación de 5 o menos al finalizar el estudio) y la respuesta (una reducción del 50% o más con respecto a las puntuaciones basales).

Las tasas de remisión evaluadas mediante la HRSD-17 y el QIDS-SR-16 fueron, respectivamente, del 21,3% y el 25,5% para bupropión de liberación sostenida, del 17,6% y el 26,6% para la sertralina y del 24,8% y el 25,0% para venlafaxina de liberación prolongada. Las tasas de respuesta en el QIDS-SR-16 fueron del 26,1% para el bupropión de liberación sostenida, del 26,7% para la sertralina y del 28,2% para venlafaxina de liberación prolongada. No hubo diferencias significativas entre estos tratamientos en cuanto a los resultados, la tolerabilidad ni los acontecimientos adversos.

En conclusión tras el tratamiento sin éxito con un ISRS, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes presentaron una remisión de los síntomas con el cambio a otro antidepresivo. Todos los medicamentos de este estudio son una opción razonable como tratamiento de segunda línea para los pacientes con depresión.