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capítulo 2: Semiología
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síndrome de Turner (pterigium colli) y se observan alteraciones anatómicas en algunos cuadros
genéticos (síndrome de Waardenburg y Klippel Feil). Es importante palpar las clavículas por una
eventual fractura en partos laboriosos, aunque no es infrecuente que en un control ambulatorio
aparezca un callo óseo palpable que confirma tardíamente su diagnóstico. Puede palparse una
masa en línea media (quiste del conducto tirogloso), higroma quístico supraclavicular, quistes de
la hendidura branquial y fístulas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
La palpación de crepitación nívea (enfisema subcutáneo) en la base del cuello es casi confirmatoria
de un síndrome de ruptura alveolar. En el lactante e infancia es frecuente la palpación de ganglios,
siendo necesario ubicarlos en relación al músculo esternocleidomastoideo: en posición anterior
habitualmente son secundarios a infecciones respiratorias de vía superior, en posición posterior
están relacionados a picaduras de insectos o procesos de vecindad, volviendo a su tamaño habitual
al cabo de una o dos semanas. En la enfermedad de Kawasaki se observa adenomegalia de uno
o más ganglios junto con otros signos. El temor no siempre confesado de los padres de niños con
adenomegalia es la posibilidad de una enfermedad oncológica, ansiedad que debe ser atendida y
resuelta por el pediatra (leucemia o linfoma). Ocasionalmente puede deberse a infección por virus
VIH. En todo lactante con enfermedad aguda debe buscarse la rigidez de nuca, evaluación que
puede hacer el pediatra sin causar alarma en los padres. En niños mayores puede evaluarse con
la simple maniobra de que el niño recoja un llavero que se ha dejado caer. La glándula tiroides
no debe palparse en los niños, salvo en situación patológica y excepcionalmente en la pubertad
de las niñas. Ocasionalmente puede presentarse tortícolis adquirida en el niño. Excepcionalmente
puede apreciarse dificultad aguda intensa y dolorosa en la movilidad cervical, debiendo sospechar
una espondilodiscitis cervical.
Tórax
La pared torácica en el niño presenta modificaciones de acuerdo a la edad. El tipo de respi-
ración en el niño pequeño es toracoabdominal y el esfuerzo respiratorio forma parte del score
de Apgar. En algunas oportunidades se observa asimetrías torácicas en el período neonatal, que
pueden sugerir síndrome de ruptura alveolar (debiendo buscar la crepitación nívea) o hernia
diafragmática de Bochdalek que puede reconocerse por el mayor agravamiento con la aplicación
del ambú, auscultación de latidos cardíacos a derecha y auscultación de ruidos hidroaéreos en el
tórax. Ambas son graves emergencias neonatológicas. Una vez estabilizada la respiración puede
apreciarse las características del tórax, existencia de pectum excavatum o carinatum. En el RN los
sonidos respiratorios son mejor audibles, al igual que es más evidente la dificultad respiratoria
permitiendo el diagnóstico muy precoz del síndrome de distrés respiratorio y membrana hialina.
Signo de especial alarma es la presencia de quejido, originado en un cierre anticipado de la glotis
con mantención de un volumen al final de la espiración que permita evitar el colapso alveolar.
Es muy importante distinguir clínicamente las diversas causas de dificultad respiratoria en el RN y
optimizar su manejo, lo que permite obtener mejores resultados (membrana hialina, neumonía
aspirativa amniomeconial, malformaciones pulmonares, neumonía infecciosa, quilotórax, hernia
diafragmática, cardiopatía). Es muy frecuente observar respiración periódica con pausas que pue-
den interpretarse como apneas y apneas verdaderas que duran más de 20 segundos, se acompa-
ñan de palidez o cianosis y bradicardia. En el período de lactante y niño mayor debe reevaluarse la
pared torácica, buscando nuevamente signos clínicos de variantes anatómicas o malformaciones
poco perceptibles, como la anomalía de Poland, presencia de mamas supernumerarias (politelia),
desniveles de escápulas (suele asociarse a malformaciones de columna). El pediatra debe estar muy
atento a la presencia espontánea de algunos signos respiratorios que pueden observarse incluso
en la sala de espera del policlínico, consulta o sala de hospitalización: tos, aleteo nasal, disnea,
quejido, puntada de costado, tope inspiratorio. Si se está en consulta debe atender primero a estos
niños por su gravedad potencial. Con la costumbre puede ser más enriquecedor semiológicamente
auscultar al niño durante el llanto (la respiración profunda permite auscultar mejor los crépitos
e incluso el soplo tubario). Con el modernismo se ha abandonado la práctica de la inspección,
percusión torácica, sin embargo, puede ser de utilidad en la sospecha de derrame y condensación.
En la duda, es preferible solicitar una radiografía de tórax a tiempo, que lamentablemente tardía.
La presencia de ortopnea es orientadora de crisis asmática o insuficiencia cardíaca congestiva. La