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capítulo 2: Semiología
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adolescencia debe evaluarse la columna, dado que más adelante al menos en la niña el examen
será más difícil y a la menor sospecha de desviaciones debe procederse a una estudio de imágenes.
Sistema nervioso
En términos de evolución y desarrollo pre y posnatal el sistema que sufre mayores cambios
en el ser humano es el SNC, por lo cual la semiología de este sistema es extremadamente variada
según la etapa de desarrollo del niño, tanto en sus aspectos normales como en la enfermedad.
Ocasionalmente la falta de motilidad espontánea del feto que debe percibirse a partir de las 18
a 22 semanas de edad gestacional, puede ser un importante elemento de sospecha clínica de
Enfermedad de Werdnig Hoffmann, aunque pueden estar ausentes por períodos inferiores a
dos horas y hay otras causas de disminución de motilidad (síndromes genéticos, malformaciones
fetales, obesidad materna). El examen clínico debe centrarse primordialmente en el control de
la maduración y la pesquisa de alteraciones de la normalidad, que muchas veces al comienzo de
algunas patologías son extremadamente sutiles. En el período de RN, la observación minuciosa es
el recurso más importante en la evaluación neurológica, para lo cual es fundamental el ambiente
físico en el cual se desarrolla el examen. En el score de Apgar, al menos una de las puntaciones
es casi estrictamente neurológica (tono muscular), siendo la primera y muy rápida valoración en
el primer y 5º minuto de vida. Al margen de esta puntuación de Apgar, hay muchos aspectos
del comportamiento del RN relacionados con la integridad neurológica: Características del llanto,
esfuerzo respiratorio, postura espontánea, mirada, encuentro con su madre (apego y estado de
alerta quieta). En el transcurso de las primeras horas de vida es necesario reevaluar la condición ge-
neral y neurológica del niño, dado que según los factores de riesgo existentes puede evidenciarse
distintas y precoces alteraciones, en especial en madres que han consumido diversos medicamen-
tos o sustancias que pueden alterar al RN. El tener el dedo pulgar doblado bajo los otros dedos
flexionados es un signo sospechoso de varias anomalías cerebrales y del mismo modo la posición
de los dedos en “clenched hand” u “overlaping” (sobreposición de índice y meñique sobre dedo
medio y anular), característico de algunas anomalías cromosómicas, particularmente trisomía 13 y
18 y síndrome de Smith-Lemli-Opitz. En el período posneonatal inmediato y lactante menor, suele
verse una a veces aparente normalidad neurológica, sin embargo, el pediatra puede estar seguro
de ello, superado el 4º mes de vida. Los temblores suelen ser frecuentes los primeros días de vida,
al igual que movimientos atetoides en prematuros. Con frecuencia algunos lactantes sanos optan
por posiciones atípicas, que si son asimétricas debe ponerse especial cuidado en su evaluación.
En este período la presencia de hipotonía es de pronóstico más ominoso que la hipertonía que
también puede observarse. Es importante efectuar examen neurológico detallado: llanto, mirada,
contacto con el medio, posición, tono muscular, actividad espontánea, incluyendo actividades
reflejas: existencia del reflejo, simetría, Babinski, succión, huida, búsqueda, liberación de orifi-
cios (boca, nariz), Moro y sus etapas, reflejo de Galant, marcha, evaluación de pares craneanos.
Complementar los resultados con otras pruebas si es necesario. Con el crecimiento y maduración
del lactante los reflejos descritos deben desaparecer y su persistencia suele traducir anomalía del
sistema nervioso, siendo indispensable la evaluación por un especialista neurólogo. La maduración
observada en el período de lactante, la aparición de nuevos reflejos, el sostén cefálico, de tronco,
posición de pie e inicio de la marcha siempre deben estar presentes, incluso independiente de
la estimulación, la cual logra solo una leve anticipación de estas funciones. Del mismo modo, el
lactante empieza a demostrar interés creciente por su entorno, fija, dirige la mirada y observa,
inicia la prehensión, coge y sostiene objetos en la mano alrededor de los 5 meses, cambia objetos
de una mano a la otra y alza un objeto pequeño con la pinza manual. Después de los 8 meses
aparece el reflejo de paracaídas (movimiento de caída del lactante con extensión de los brazos).
En la infancia temprana y tardía empiezan a manifestarse las habilidades y capacidades, es-
pecialmente lenguaje comprensivo y expresivo, debiendo el pediatra poner especial énfasis en su
desarrollo, junto a ello, la interacción con los padres y la familia, la actividad lúdica y la capacidad
de manipular objetos pequeños con algún propósito. Debe examinarse siempre las características
de la marcha desde que el niño entra a la consulta caminando espontáneamente. Pueden obser-
varse algunas alteraciones ortopédicas, musculares o neurológicas que no habían sido percibidas
previamente, sobre todo en la marcha en puntillas, sobre los talones o caminando solo con un pie,