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TRATAMIENTO

En la actualidad se considera que el tratamiento controlador

debiera iniciarse en todo pre-escolar que presente episodios de

sibilancias muy frecuentes o severos y en los que tienen síntomas

frecuentes entre las crisis (la mayoría de los días de la semana y

que responden a broncodilatador) (10). Los medicamentos más

utilizados como tratamiento de mantención son los corticoides

inhalados y los antileucotrienos (Montelukast), siendo descritos

en la literatura varios esquemas de administración. El estado

actual de la evidencia no permite establecer cuáles son los

niños que responderán a corticoides inhalados, a Montelukast

o a ninguno de ellos (10). Las terapias combinadas (corticoides

inhalados con agonistas

β

2 adrenérgicos de acción prolongada)

están aprobadas para su uso solo en mayores de 4 años ya que

no hay estudios de eficacia y seguridad bajo esta edad. Este tipo

de tratamiento solo debería ser indicado por especialistas. Dado

que en los pre-escolares el diagnóstico de asma no es certero, es

importante enfatizar que los distintos tratamientos disponibles

deben ser considerados siempre como una prueba terapéutica,

no debiendo ser mantenidos por tiempos prolongados.

a) Corticoides inhalados

Los corticoides inhalados a esta edad deben ser utilizados en

dosis pequeñas de acuerdo a lo recomendado por las Guías

bronquial en familiares de primer grado y demostrar la presencia

de atopía a través de un test cutáneo o de la determinación de

IgE específica para distintos alérgenos. Con respecto al uso de

las pruebas de función pulmonar en el pre-escolar debemos

decir que no existe suficiente evidencia para utilizarla en forma

rutinaria (13, 14). Sin embargo en laboratorios especializados

podría ser una herramienta útil al demostrar una respuesta

broncodilatadora positiva. Las pruebas de hiperreactividad

bronquial como el test de metacolina y el test de ejercicio no

están estandarizadas en este grupo etario y la medición de oxido

nítrico exhalado (FeNO) por ahora solo se utiliza con fines de

investigación.

GINA: Budesonida 200 μg al día o Fluticasona 100 μg al día

administrados con aerocámara. Se recomienda que la prueba

terapéutica con estos medicamentos dure 3 meses. La utilización

de los corticoides inhalados como tratamiento de mantención

está bien sustentada por la evidencia científica (15-18). En

estos estudios se observó que el uso de corticoides inhalados

se asocia a reducción significativa de las exacerbaciones,

aumento de los días libres de síntomas, menor score de

síntomas y menor uso de salbutamol en comparación con el

grupo tratado con placebo. En un metaanálisis se demostró que

la respuesta satisfactoria al uso de corticoides inhalados en

este grupo de pacientes es independiente del fenotipo y de la

condición atópica (10, 16). Dentro del grupo de niños que fue

tratado con corticoides inhalados los que más se beneficiaban

en términos de menor uso de corticoides orales, consultas al

Servicio de Urgencia y uso de salbutamol, fueron los niños que

tenían antecedentes de consulta a Servicio de Urgencia el año

previo, sensibilización alérgica, más síntomas basales (menos

de 80% días libres de síntomas) y los de género masculino y

raza blanca (18). Existen algunas publicaciones que reportan el

uso de corticoides inhalados en forma intermitente frente a los

primeros síntomas de una infección respiratoria alta utilizando

dosis de 1500 μg al día de Fluticasona (19). Este esquema

logró demostrar una reducción de 50% en la frecuencia de

exacerbaciones que requerían del uso de corticoides sistémicos

en el grupo tratado en comparación con el grupo placebo. Sin

embargo no hubo diferencias en la frecuencia de hospitalización

y además la ganancia en peso y talla en los niños que recibieron

esta megadosis de corticoides inhalados fue significativamente

menor. No se recomienda adoptar este tipo de estrategia en la

práctica clínica diaria dado el potencial sobre-uso de corticoides

inhalados en un grupo etario con alta prevalencia de infecciones

virales y con riesgo de efectos adversos a largo plazo.

b) Antileucotrienos

Otra alternativa de tratamiento es el uso de Montelukast en

forma diaria. El estudio PREVIA (20) (PREvention Viral Induced

Asthma), demostró que el uso de Montelukast administrado por

un año en pre-escolares de 2 a 5 años con sibilancias gatilladas

por virus disminuía el número de exacerbaciones en un 31,9%

comparado con placebo, reduciendo además los síntomas

diurnos, nocturnos y los días de ausencia escolar; sin embargo

no se encontró diferencias significativas en la necesidad de

tratamiento de rescate con agonistas

β

2 adrenérgicos de

acción corta, corticoides orales, ni hospitalización comparado

con placebo. En la literatura también hay reportes del uso

de Montelukast intermitente frente al inicio de síntomas de

infección respiratoria (21). En este caso los pacientes que usaron

Montelukast tuvieron una reducción de 28,5% en el número de

visitas no agendadas (médico tratante y Servicio de Urgencia)

pero no hubo diferencias en el uso de corticoides orales entre el

grupo tratado con Montelukast y el grupo placebo.

En resumen esta Comisión, de acuerdo a la literatura disponible,

recomienda realizar una prueba terapéutica durante un período

de 3 meses con corticoides inhalados en dosis bajas en todo

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl

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Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 43-50

Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el pre-escolar

• Síntomas presentes desde periodo neonatal.

• Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica.

• Estridor, laringitis recurrente, antecedentes de intubación

traqueal. Voz o llanto anormal.

• Tos productiva y/o persistente.

• Signología pulmonar o imágenes radiográficas con

alteraciones localizadas.

• Compromiso nutricional.

• Hipocratismo digital, pólipos nasales o signos de

insuficiencia cardiaca.

• Antecedentes o certificación de cianosis sin signos de

insuficiencia respiratoria.

• Infecciones recurrentes (

2 neumonía,

2 sinusitis,

9 otitis en 1 año).

Tabla Nº2.

Cuando sospechar otras patologías.