NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Crisis leve: 4 puff cada 20 minutos por 1 hora (29-32). Si al
cabo de la primera hora de tratamiento el paciente disminuye su
frecuencia respiratoria, no tiene signos de dificultad respiratoria
y presenta una saturación de O2 igual o mayor de 94% se
considerará una respuesta favorable por lo que se podría
indicar el alta luego de un período de observación de 1 hora,
manteniendo el manejo en forma ambulatoria. Si por el contrario
no se obtiene una respuesta adecuada se considerará como
crisis moderada.
Crisis moderada: 4 puff de salbutamol cada 20 minutos por
1 hora (29-32). Si la respuesta no es satisfactoria, repetir
esquema. Si al cabo de la segunda hora no hay cambios se
debe hospitalizar.
Crisis grave: Preferir NBZ de Salbutamol 0,5 ml /3,5 ml de suero
fisiológico (con O2 6-8 Lt/min, por 6-8 minutos), repetir cada
20 minutos por 3 veces. Si no hay respuesta adecuada iniciar
nebulización continua de Salbutamol 0,3 mg/kg/hora (33) y
solicitar hospitalización en Intermedio o UPC.
• Anticolinérgicos
Existe evidencia que demuestra beneficio al adicionar
anticolinérgios a los BAC, en las exacerbaciones moderadas y
severas (33-36). No hay estudios en población exclusivamente
pre-escolar, sin embargo en diferentes guías clínicas se incluye
su uso inicial para las exacerbaciones severas (29, 32). En casos
graves o frente a falta de respuesta al manejo inicial, adicionar
Bromuro de Ipratropio MDI 2 puff cada 20 min por 3 veces o
adicionar a la NBZ con Salbutamol, Bromuro de Ipratropio 0,5
ml. No está contemplado su uso después de la primera hora
(34-37).
• Glucocorticoides
En escolares con diagnóstico establecido de asma bronquial se
demuestra la utilidad del uso precoz de corticoides sistémicos
durante las exacerbaciones ya que reduce la necesidad
de hospitalización, el riesgo de recaída y la duración de la
hospitalización (38, 39). Sin embargo la evidencia en pre-
escolares no es suficiente para aconsejar su uso en forma
rutinaria (40, 41) debiendo reservarse para pacientes con crisis
severa o que requieren hospitalización (10). Esta Comisión
aconseja su uso precoz en pacientes con exacerbación grave o
en los casos moderados que no responden al manejo inicial. La
vía oral es tan efectiva como la vía intravenosa (42): Prednisona:
1 mg/kg/día (39, 40) en 1 dosis con un máximo de 40 mg/día
por 3-5 días. En casos graves o con falla respiratoria inminente,
preferir la vía intravenosa. Se puede utilizar Hidrocortisona 5 mg/
kg/dosis (máximo 200 mg) cada 6 horas o Metilprednisolona 1
mg/kg/dosis (máximo 40 mg) cada 6 horas (39, 40). Con respecto
al uso de glucocorticoides inhalados en vez de glucocorticoides
sistémicos en la exacerbación, no hay evidencia consistente que
apoye su uso (43, 44).
• Sulfato de Magnesio
Se puede utilizar en casos graves, en servicio de urgencia con
respuesta incompleta a la terapia convencional y en hospitalizados
en UPC. Su uso puede mejorar la función respiratoria y reducir la
tasa de hospitalización (45, 46). Se utiliza por vía intravenosa en
dosis de 20-50 mg/kg a pasar en 20 minutos, máximo 2 gramos
(45-47). Es importante monitorizar posibles efectos adversos
como bradicardia e hipotensión.
• Adrenalina intramuscular
Está indicada en crisis de asma asociadas a reacción anafiláctica
o falla respiratoria inminente en dosis de 0,01 mg im por 1 vez
(48).
• Otras medidas terapéuticas
Kinesioterapia respiratoria: no está indicada en la etapa inicial
de la crisis (49), pero en fase secretora, en niños con tos
inefectiva podría ser de utilidad.
Mucolíticos: no se ha demostrado su utilidad
Macrólidos: no existe indicación para su uso, excepto cuando
el episodio agudo está asociado a una infección por germen
atípico (50).
• Criterios de hospitalización
- Paciente que llegue al Servicio de Urgencia en falla
respiratoria inminente o que en su evolución en urgencia,
presente esta condición.
- Pacientes que presenten una exacerbación severa.
- Pacientes que después de 2 horas de manejo mantengan
exacerbación moderada.
- Paciente que mantienen requerimiento de O2 (SaO2
<94% con aire ambiental) después de 2 horas de manejo
(51).
- Crisis asociada a anafilaxia.
- Factores de riesgo: mal acceso a servicios de salud,
condiciones sociales muy desfavorables, dificultad en
poder seguir un tratamiento supervisado en su domicilio.
• Criterios de ingreso a Unidad de Paciente Crítico (UPC)
- Falla Respiratoria inminente.
- Exacerbación grave.
- Requerimiento de FiO2 mayor a 50%, después de 1 hora
de manejo.
• Criterios de alta de Servicio de Urgencia
- Saturación igual o mayor a 94% con aire ambiental,
después de 2 horas de observación.
- Ausencia de signos de dificultad respiratoria.
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Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 43-50 Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el pre-escolar