NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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pacientes con neumonías virales, el 16% de los pacientes
con pneumoniae y Clamydia trachomatis las presentan(18);
otros signos como el dolor torácico, las artralgias y la cefalea
acompañando a las sibilancias, podrían sugerir ampliamente
infección por Mycoplasma. Signos como fiebre mayor de 39
grados centígrados, apariencia tóxica, dolor pleurítico y per-
sistencia de síntomas respiratorios por varios días, han sido
relacionados por algunos autores con enfermedad invasiva y
es bien conocido que son más invasivas las bacterias que los
virus(18-20).
La edad, junto con el estado de inmunización del paciente
y la noción de contagio, son los factores epidemiológicos que
mejor permite relacionar la neumonía con el agente causal
más probable. Por otra parte, la asistencia a guarderías debe
hacer pensar más en causa viral y por el contrario, el antece-
dente de hospitalización reciente, es un factor de riesgo para
infección por estafilococo meticilino-resistente. Los virus exhi­
ben brotes de infección estacionales, sobre todo a finales de
otoño y durante el invierno y en los países tropicales durante
las épocas de lluvia; las bacterias exhiben menos fluctuaciones
estacionales.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Al igual que sucede con los criterios clínicos, no existen
pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si una
neumonía es viral o bacteriana; la indicación de realizarlas
está basada fundamentalmente en su disponibilidad, acceso
y factibilidad, más que estrictamente en la evidencia. Así las
cosas, las pruebas específicas para identificar cada agente, sólo
deben realizarse si contribuyen a modificar el tratamiento(4).
Los reactantes de fase aguda o marcadores inespecíficos
de inflamación: Recuento de leucocitos, velocidad de se-
dimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), las
interleuquinas (IL) y la procalcitonina (PCT) son de utilidad
limitada, cada uno como dato aislado, pero su utilización en
conjunto, ofrece más ayuda para una aproximación diagnós-
tica.
1. Recuento de leucocitos
Comúnmente se ha establecido que recuento de leucocitos
> 15.000/mm3 y desviación a la izquierda, sugieren una etio-
logía bacteriana de la neumonía; sin embargo, estos hallazgos
no son específicos y pueden presentarse también en las
neumonías por Mycoplasma pneumoniae o víricas; por el con-
trario, pueden faltar en algunas neumonías bacterianas(21-23). El
número de neutrófilos como marcador de infección bacteria-
na tiene una especificidad discreta y sólo valores por encima
de 10.000/ mm3, bandas mayores o iguales al 5% permitirían
una cierta predicción(24) de infección bacteriana.
2. Velocidad de sedimentación globular
No es un buen marcador de infección aguda, por su lento as-
censo y por su baja sensibilidad y especificidad para diferenciar
entre etiología bacteriana y viral. Sólo niveles por encima de
100 mm tienen utilidad como marcador de infección bacte-
riana. Su lenta elevación y descenso invalidan este parámetro
como reactante de fase aguda con poder discriminatorio(25).
3. Proteína C reactiva
Aunque está elevada en un gran número de procesos infla-
matorios/infecciosos, su utilidad en el diagnóstico etiológico
de la NAC es limitado. Aunque la PCR no está indicada de
forma rutinaria en el manejo de las NAC no complicadas,
una cifra superior a 80 mg/l podría orientar hacia una etio-
logía bacteriana; sin embargo, en una revisión sistemática en
2005, van der Meer encuentra que la PCR no tiene suficiente
especificidad y sensibilidad como para orientar la etiología de
la infección respiratoria(25-27) .
4. Procalcitonina
En estudios realizados en población infantil se ha observado
que la elevación de la PCT se relaciona con etiología bac-
teriana de la NAC, el valor encontrado en individuos sanos
es < 0,1 ng/ml. Valores iguales o superiores a 1 ng/ml se
han asociado a neumonía bacteriana y por encima de 2 ng/
ml, específicamente con neumonía por neumococo, con un
elevado valor predictivo y especificidad (80%), mientras que
niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientan hacia una neumonía de
etiología no bacteriana(28-31) .
5. Interleuquina 6
Aunque esta citoquina ha sido asociada con el aumento de los
leucocitos, niveles elevados de procalcitonina y consolidación
en la radiografía de tórax; no ha habido ninguna correlación
con la etiología de la NAC. Su medición no se encuentra
disponible en la mayoría de los centros hospitalarios, por lo
cual no se recomienda su uso(25,32) .
En conclusión, los 4 marcadores no específicos de infla-
mación: Recuento de leucocitos, velocidad de sedimentación
globular, proteína C reactiva y procalcitonina, tienen un papel
limitado en la diferenciación entre etiología bacteriana o
viral, en la NAC en niños, si se utilizan de forma aislada; sin
embargo, si la mayoría de estos marcadores se encuentran
elevados, la etiología bacteriana es mucho más probable. En
la práctica diaria, estos valores deben siempre interpretarse
junto con otras observaciones, como historia clínica, hallazgos
al examen físico y en la radiografía del tórax(25,30).
Las pruebas microbiológicas buscan aislar e identificar el
agente etiológico de NAC, pero su baja sensibilidad, la difi-
cultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relación
costo/beneficio, hacen que en la actualidad no se recomiende
realizar estudios microbiológicos de forma rutinaria a los
niños diagnosticados con NAC de manejo ambulatorio. Por
el contrario, en los niños que requieren ser hospitalizados o
en quienes se presente alguna complicación, es importante
realizar estos estudios para intentar llegar a establecer su
etiología(25). Para ello se dispone de las siguientes pruebas
bacteriológicas:
1. Hemocultivo
El rendimiento de esta prueba es muy bajo, dado que la
neumonía no siempre cursa con bacteriemia; dependiendo
del agente implicado, la positividad del hemocultivo en NAC
puede llegar a ser menor del 10%(25). Se recomienda su
realización en pacientes con evolución tórpida, en formas
graves de neumonía, con sospecha del agente resistente o
neumonías con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuan-
do el paciente ha recibido antibióticos(4).
Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73. Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil - Libia L.