La intervención coronaria percutánea primaria se recomienda como una estrategia de reperfusión después de un infarto de miocardio. Sin embargo, debido a la baja disponibilidad de tal tratamiento, la mayoría de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) son reperfundidos mediante trombolisis intravenosa. A pesar de la eficacia y disponibilidad mundial del manejo reductor de la coagulación, la utilidad de esta terapia se ve amenazada por una considerable proporción de fallos y una importante tasa de reoclusión. La intervención temprana para los pacientes STEMI que reciben trombolisis se ha basado en la hipótesis que la reparación mecánica de la arteria infartada permite flujo estable y previene los acontecimientos isquémicos relacionados con la reoclusión, que se asocia estrechamente a presencia y severidad de la estenosis residual. Sin embargo, en la era de la intervención coronaria percutánea con balón, el manejo percutáneo rutinario inmediatamente o horas después de la trombolisis ha sido asociada a un incremento de complicaciones cardiacas y no-cardiacas, siendo entonces ineficaz contra la reoclusión y sus consecuencias clínicas. Por lo tanto, la práctica de la angioplastia durante la fibrinolisis ha sido fuertemente desalentada por las actuales guías que recomiendan una política expectante.

El presente ensayo español GRACIA-1 fue diseñado para valorar los beneficios de un accionar temprano después de la trombolisis y de nuevos agentes antiplaquetarios. 500 pacientes con STEMI trombolizados (con activador recombinante del plasminógeno tisular) fueron asignados aleatoriamente a angiografía e intervención en las 24 horas siguientes a la trombolisis (n = 248) o a un manejo conservador guiado por isquemia (n = 252). Los principales criterios de valoración fueron riesgo combinado de muerte, de reinfarto, o de revascularisación en 12 meses. El análisis se hizo por intención de tratar.

El tratamiento invasivo incluyó colocación de stent en el 80% de los pacientes (199 de 248), bypass en seis (2%), y ninguna intervención en 40 (16%). La revascularisación predescarga fue necesaria en 51 de 252 pacientes del grupo conservador. Al comparar con los pacientes que recibían el tratamiento conservador, durante 1 año, los pacientes del grupo invasivo tuvieron frecuencias más bajas del principal criterio de valoración (23 [9%] versus 51 [21%], RR 0.44 [0.28-0.70], P = 0.0008), y tendió a reducir las tasas de muerte o reinfarto (7% contra 12%, 0.59 [0.33-1.05], P = 0.07). El tiempo en el hospital fue menor en el grupo de tratamiento invasivo, sin diferencias en hemorragias o complicaciones vasculares. A los 30 días ambos grupos tuvieron una incidencia similar de acontecimientos cardiacos. La incidencia de revascularisación intrahospitalaria inducida por la recurrencia espontánea de isquemia fue más alta en pacientes del grupo conservador.

La interpretación del estudio señala que en pacientes con STEMI, la cateterización temprana post-trombolisis y la intervención apropiada son seguras y pueden ser preferibles a una estrategia conservadora puesto que reduce la revascularisación imprevista en el hospital, además mejora el resultado clínico en un año.