Durante los últimos años, los continuos adelantos terapéuticos han aumentado la supervivencia y el bienestar de los pacientes con mieloma múltiple. Este es el segundo cáncer de la sangre más común, que puede provocar manifestaciones clínicas devastadoras, como lesiones óseas dolorosas, disfunción renal, citopenias e infecciones. La terapia inicial ideal induciría una respuesta duradera con efectos secundarios mínimos.

Anteriormente, el tratamiento de glucocorticoides combinados con quimioterapias, seguido de altas dosis de melfalán y un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, conducía a un mejor pronóstico. El desarrollo de la talidomida, su análogo lenalidomida y el inhibidor del proteasoma bortezomib, permitió el uso en primera línea de combinaciones activas sin quimioterapia.

Un ensayo de fase 3 mostró una supervivencia libre de progresión y una supervivencia general superiores con el uso de la terapia triple de bortezomib, lenalidomida y dexametasona (VRd), en comparación con lenalidomida y dexametasona solas. El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes elegibles mejoró aún más la supervivencia. Además, un metaanálisis mostró que la administración de lenalidomida como mantenimiento después del trasplante mejoró la supervivencia general. Esta serie de observaciones estableció el tratamiento inicial con VRd, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas y el mantenimiento con lenalidomida, como terapia estándar de primera línea para pacientes elegibles para trasplante con la patología recién diagnosticada.

Daratumumab, un anticuerpo monoclonal IgGκ humano que se dirige al antígeno de células plasmáticas CD38 fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), después de que estudios demostraran la seguridad y eficacia de la monoterapia para el mieloma múltiple recidivante y refractario. Investigaciones posteriores revelaron mejoras en la respuesta y la supervivencia cuando se agregó este anticuerpo a varios regímenes estándar. Recientemente, la adición de daratumumab a lenalidomida y dexametasona como tratamiento inicial para pacientes mayores no elegibles para trasplante, se asoció con un buen perfil de seguridad y mejores resultados clínicos. Hallazgos que establecieron a daratumumab combinado con lenalidomida y dexametasona como tratamiento inicial estándar en este grupo específico. Pero ¿qué se sabe de este tipo de terapia para jóvenes aptos para trasplante?

Para abordar esta pregunta clínicamente importante, Sonneveld y colaboradores están llevando a cabo el ensayo PERSEUS. En este estudio internacional aleatorizado de fase 3, adultos de 70 años o menos, a quienes se les había diagnosticado recientemente mieloma múltiple y eran elegibles para trasplante, recibieron terapia de inducción con VRd seguida de autotrasplante de células madre hematopoyéticas, consolidación con VRd y mantenimiento con lenalidomida, ya sea con la adición de daratumumab subcutáneo tanto antes como después del trasplante (grupo D-VRd) o sin este (grupo VRd).

Los resultados favorecieron significativamente al grupo D-VRd. Con una mediana de seguimiento de aproximadamente 4 años, el porcentaje estimado de pacientes con supervivencia libre de progresión fue del 84,3% en D-VRd frente al 67,7% en VRd. Aún no se han informado diferencias entre ambos grupos en cuanto a la supervivencia general. Los efectos tóxicos fueron los esperados (neutropenia y neumonía), ocurriendo con mayor frecuencia en D-VRd.

Estos hallazgos corroboran los del estudio de fase 2 GRIFFIN, en el que se muestra que la adición de daratumumab mejora la eficacia del esquema estándar de primera línea, en pacientes elegibles para trasplante recién diagnosticados, y que la terapia cuádruple es segura, factible y no impide proceder al trasplante.

Cuando se compara las terapias de primera línea, la supervivencia general es la medida de resultado estándar en lugar de la supervivencia libre de progresión. En análisis posteriores del ensayo PERSEUS, se debe informar sobre la supervivencia general en cuanto al uso de daratumumab. Sin embargo, no es realista esperar años para que se materialicen los beneficios clínicos de este esquema, cuando ahora se necesitan tomar decisiones de tratamiento.

La gran mayoría de los pacientes con la enfermedad recién diagnosticada pueden esperar una respuesta rápida, profunda y duradera a tratamientos con buenos perfiles de seguridad. Una cura requiere más investigación, pero con los resultados del ensayo PERSEUS y el desarrollo continuo de terapias dirigidas activas, el futuro se ve prometedor.