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11 Mayo 2020

Riesgo cardiovascular en el contexto de COVID-19

La actual pandemia por SARS-CoV-2 ha llevado a diversas naciones a tomar drásticas medidas basadas en el confinamiento y aislamiento social con la finalidad de frenar la propagación del virus. Sin embargo, estas disposiciones sanitarias -que sin duda son críticas para controlar la pandemia- pueden generar una serie de complicaciones al incidir en el estilo de vida de los pacientes y en la desatención de sus enfermedades preexistentes no relacionadas con COVID-19. Recientemente, artículos publicados en importantes revistas médicas han abordado este fenómeno y han evidenciado una notoria disminución en el volumen de intervenciones cardíacas de urgencia como efecto colateral de la pandemia, lo cual representa un desafío clínico que se suma a las consecuencias directamente vinculadas al SARS-CoV-2.


Procedimientos cardíacos intrahospitalarios

En distintos países se está discutiendo una nueva arista derivada de la enfermedad por SARS-CoV-2: la complicación de enfermedades de distinta índole, sobre todo cardiovascular, que puede generar mayores riesgos e incluso la muerte de quienes las padecen.

Un reciente informe publicado en The New England Journal of Medicine [1] analiza esta asociación en la región de Italia más azotada por la pandemia. Los investigadores utilizaron la información contenida en el registro de paro cardíaco de Lombardía (Lombardía CARe) y comparando aquellos ocurridos fuera de un recinto hospitalario que hubieran acontecido en las provincias de Lodi, Cremona, Pavía y Mantua durante los primeros 40 días del brote (del 21 de febrero al 31 de marzo de 2020) con los que ocurrieron durante el mismo período en el 2019. Revisaron los informes diarios de nuevos casos de COVID-19 registrados por el Departamento Nacional de Protección Civil y los casos de paro cardíaco extrahospitalarios en la base de datos electrónica del sistema médico de emergencia para identificar cualquiera de los síntomas sugestivos (fiebre con duración ≥ 3 días antes del paro cardíaco fuera del hospital, con tos, disnea o ambos) o resultados positivos de las pruebas de detección del SARS-CoV-2 en hisopos faríngeos obtenidos antes del paro cardíaco fuera del hospital o post mortem.

Durante el período de estudio en 2020, se notificaron un total de 9.806 casos de COVID-19 en el territorio evaluado. Durante este período, se identificaron 362 casos de paro cardíaco fuera de los hospitales, en comparación con 229 pesquisados durante el mismo período en 2019 (un aumento de 58%). La incidencia de paro cardíaco fuera del hospital debido a una causa médica fue 6,5 puntos porcentuales más alto. Este fenómeno se replicó para los casos en los hogares y para los paros cardíacos no presenciados (con un incremento de la incidencia de 7,3 y 11,3 puntos porcentuales, respectivamente).

Los investigadores notaron también un hallazgo particular: menos pacientes fueron atendidos por personas que presenciaron el evento y además se les aplicó en menos ocasiones reanimación cardiopulmonar en 2020 frente a 2019 (disminución de 15,6 puntos porcentuales). Además, los pacientes eran más propensos a morir cuando el servicio de urgencia intentó la reanimación una vez llegados al hospital (aumento de 14,9 puntos porcentuales).

Analizando los datos se puede determinar que la tasa de mortalidad de paros cardiacos fuera del hospital aumentó 11,4 puntos porcentuales durante el brote: desde 77,3% en 2019 a 88,7% en 2020.

La incidencia acumulada de paro cardíaco extrahospitalario en 2020 estuvo "fuertemente asociada" con la incidencia acumulada de COVID-19 y el peak en los casos siguió el patrón temporal del brote", apuntaron los autores.

No todos los paros extrahospitalarios son atribuibles al retraso o a la ausencia de atención profesional. Un total de 103 pacientes que hicieron paro cardiaco fuera de los recintos asistenciales fueron diagnosticados o se sospechaba que tenían COVID-19, lo que sugiere una asociación más directa entre ambos eventos ya descrita en la literatura (figura 1). "Estos casos representan el 77,4% del aumento en los casos de paro cardíaco extrahospitalario observado en estas provincias en 2020", concluyeron los investigadores.

 

Figura 1. Compromiso cardiovascular por COVID-19 -manifestaciones clave y mecanismos hipotéticos del daño cardíaco como consecuencia de la infección. Fuente: COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res, 2020. DOI: 10.1093/cvr/cvaa106

A principios de abril, una publicación en Journal of the American College of Cardiology [2] evaluó el impacto de COVID-19 en pacientes con infarto del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y evidenciaba una disminución en la cantidad de intervenciones coronarias percutáneas.

La reperfusión oportuna por medio de la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) es el estándar de atención para pacientes con STEMI. La Society for Cardiac Angiography and Interventions y el American College of Cardiology continúan recomendando la ICPP como tratamiento estándar en pacientes con STEMI durante la actual pandemia. Sin embargo, informes compartidos en medios de comunicación y redes sociales sugerían una preocupante disminución en los volúmenes de ICPP en los EE. UU. y en todo el mundo.

Para determinar si este fenómeno era cierto en EE. UU., los investigadores analizaron y cuantificaron las activaciones de STEMI para 9 hospitales con alto volumen de cateterismos cardíacos (> 100 ICPP por año) desde el 1 de enero de 2019 hasta marzo 31 de 2020.

El 1 de marzo de 2020 se identificó como el comienzo del período "después de COVID" (AC), cuando la vida social y las operaciones médicas se vieron significativamente afectadas (el 1 de marzo también fue el día en que la ciudad de Nueva York, el epicentro de los casos en EE. UU., informó su primer evento de COVID-19). El gobierno federal recomendó el distanciamiento social el 15 de marzo.

El período “antes de COVID” (BC) estuvo compuesto por los 14 meses previos a la epidemia en el país (1 de enero de 2019 al 29 de febrero de 2020). Compararon el número total mensual y el promedio de activaciones de STEMI para cada uno de los 9 laboratorios de cateterismo ubicados en hospitales incorporados al estudio.

La estimación mostró una disminución en las activaciones de STEMI de 38%. Todos los sitios combinados reportaron > 180 activaciones STEMI cada mes (promedio de 23,6 activaciones por mes) en el período BC. En contraste, todos los sitios combinados informaron solo 138 activaciones (media de 15,3 activaciones por mes) en el período de AC.

Los autores concluyeron que “el análisis preliminar durante la fase inicial de la pandemia muestra una reducción estimada del 38% en las activaciones de STEMI en laboratorios de cateterismo cardíaco en EE. UU., similar a la reducción del 40% observada en España”. 

Los investigadores postulan que, dado el posible aumento de los estresores ambientales y psicosociales, y una mayor cantidad de casos de STEMI inducidos por enfermedades virales (por ejemplo, gripe) o enfermedades similares como la miopericarditis por COVID-19, se habría esperado un aumento en las activaciones por STEMI. 

Las posibles causas para la disminución de las activaciones por STEMI incluirían el hecho de evitar la atención médica debido al distanciamiento social o las preocupaciones de contraer COVID-19 en el hospital, diagnóstico erróneo de STEMI y un mayor uso de reperfusión farmacológica debido a COVID-19. 

En marzo de 2020, investigadores austriacos notaron y consignaron una disminución en las admisiones de síndrome coronario agudo desde el inicio de la epidemia por COVID-19 y manifestaron preocupación a que la respuesta a la pandemia estaría causando daño cardíaco colateral [3].

Ellos llevaron a cabo una encuesta retrospectiva a nivel nacional sobre el impacto de COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) entre el 2 y el 29 de marzo en Austria. De los 19 centros públicos de ICPP contactados, 17 (90%) proporcionaron el número de pacientes ingresados. Durante el período de estudio, se observó una disminución significativa en los ingresos hospitalarios debido a SCA. Comparando la primera y la última semana calendario, hubo una reducción relativa del 39,4% en los ingresos por SCA. 

El principal hallazgo de este estudio observacional fue una disminución inesperada relevante en los ingresos hospitalarios y, por lo tanto, también del tratamiento de todos los subtipos de SCA con el comienzo del brote de COVID-19 en Austria y las posteriores medidas de salud pública a gran escala aplicadas en dicho país (distanciamiento social, autoaislamiento y cuarentena). 

Varios factores podrían explicar esta observación. Las rigurosas medidas de salud pública, que sin duda son críticas para controlar la pandemia de COVID-19, pueden afectar involuntariamente los sistemas de atención establecidos.

También hay factores relacionados con el paciente. Por ejemplo, los síntomas relacionados con el infarto, como las molestias en el pecho y la disnea, podrían malinterpretarse como aquellos relacionados con una infección respiratoria aguda. Además, las estrictas instrucciones para quedarse en casa, así como el miedo a la infección en centros médicos, pueden haber evitado aún más que los pacientes con SCA fueran a un hospital.

Independientemente de las causas, la tasa más baja de pacientes admitidos y, por lo tanto, tratados con SCA es preocupante y esto podría ir acompañado de un aumento sustancial de la morbimortalidad temprana y tardía relacionada con el infarto.

El estudio no proporciona datos sobre mortalidad. Sin embargo, teniendo en cuenta la incidencia anual de SCA en Austria, se puede proyectar que 275 pacientes no fueron tratados en marzo por su condición. Según los datos que muestran que la mortalidad cardiovascular de los pacientes con SCA no tratados podría ser tan alta como 40%, en teoría se puede estimar 110 muertes por SCA durante este período de tiempo. Esto es muy alarmante si se considera que el número oficial de muertes relacionadas con COVID-19 en Austria fue de 86 en el mismo periodo.

En conclusión, parece probable que el brote de COVID-19 esté asociado con una tasa significativamente más baja de ingresos hospitalarios y, aunque no haya intencionalidad, menor tratamiento de pacientes con SCA, lo que probablemente se explica por varios factores relacionados con el paciente y el sistema. Finalmente, los autores llaman a la comunidad cardiológica a hacer todo lo posible para minimizar el posible daño colateral cardíaco causado por COVID-19.

Referencias 

[1] N Engl J Med. 2020 Apr 29. doi: 10.1056/NEJMc2010418. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. Baldi E, Sechi GM2, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, Klersy C, Palo A, Contri E, Ronchi V, Beretta G, Reali F, Parogni P, Facchin F, Bua D, Rizzi U, Bussi D, Ruggeri S, Oltrona Visconti L, Savastano S; Lombardia CARe Researchers.
[2] J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 9. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C, Garberich R, Jaffer FA, Dixon S, Rade JJ, Tannenbaum M, Chambers J, Huang PP, Henry TD.
[3] Eur Heart J. 2020 Apr 16. Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19: the pandemic response causes cardiac collateral damage. Metzler B, Siostrzonek P, Binder RK, Bauer A, Reinstadler SJ.

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