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27 Septiembre 2021

Dr. Carlos Sigüenza Paz:

“El cerebro tiene todavía mucho que enseñarnos”

Así como el universo, este órgano está organizado en redes bien definidas, con nodos interconectados a través de filamentos y cuya extensión típica es solo una pequeña parte de un sistema anfitrión.

Desde que ingresó a estudiar medicina en la Universidad Estatal de Cuenca, el doctor Carlos Sigüenza Paz sabía que quería especializarse en cirugía plástica. Incluso, había aplicado al Instituto Ivo Pitanguy de Brasil para estudiar con uno de los especialistas más famoso del mundo por sus técnicas. 

Sin embargo, al rotar como interno de medicina comenzó a ver pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos “quedé impactado al ver cómo un individuo de la tercera edad llegaba paralizado y sin habla y que, de pronto, luego de entrar a pabellón con el neurocirujano salía hablando y podía mover su cuerpo. Ahí comencé a enamorarme de estos pacientes”, rememora. 

Se graduó de neurocirujano en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en el Distrito Federal de México. “Si los seres humanos tuviésemos la oportunidad de volver a vivir, en mi siguiente vida escogería nuevamente esta especialidad. Me encanta ser neurocirujano, es mi gran pasión”.

“Para nosotros en aquella época -y creo que todavía- el cerebro era un órgano de límites que aún son infranqueables. Tiene mucho que enseñarnos. Me sigue rompiendo paradigmas”.

Actualmente, trabaja en los Hospitales Monte Sinaí y San Juan de Dios de Cuenca, donde ha sido testigo de evolución de los trastornos neurodegenerativos en la población ecuatoriana y de las implicancias de la COVID-19 en el desarrollo de estas patologías. 

Para conversar sobre este y otros temas, el doctor Sigüenza mantuvo una animada conversación con SAVALnet.

- ¿Cómo se relacionan los trastornos cognitivos con el envejecimiento de la población?

El incremento de la expectativa de vida a nivel mundial ha traído consigo un aumento en la incidencia de las enfermedades propias de la edad avanzada. Varía mucho según el país donde uno viva. Mientras que en África es de 52 años, número que no ha variado mucho en las últimas décadas, Europa y Asia cuentan con las expectativas de vida más altas del mundo: 85 años. Si proyectamos esta tendencia a 30 más nos vamos a encontrar con que, probablemente, el índice de demencia se quintuplique. Y eso es algo alarmante para los países latinoamericanos, por lo que debemos comenzar a trabajar para enfrentar una epidemia fuerte de trastornos neurocognitivos.

- ¿Cuáles son los síntomas que anuncian este deterioro?

Con el paso de los años, el paciente de la tercera edad comienza a adolecer de atención y disejecución. Le cuesta realizar cosas sencillas y presenta problemas mnésicos, básicamente, memoria reciente con la consecuente repercusión en la sociabilización de ese individuo, el cual comienza a manifestar cierta falta de empatía por el medio que lo rodea. La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores a nivel mundial. Puede resultar abrumadora no solo para quienes la padecen, sino también para las familias. Este impacto puede ser de carácter físico, psicológico, social y económico.

- ¿Existen factores que representan un riesgo significativo en su aparición?

Las comorbilidades son importantísimas en el desarrollo de ellas. A la cabeza se encuentran la enfermedad cardiovascular, hipertensión, patologías metabólicas como diabetes y dislipidemia, así como también las enfermedades infecciosas como el caso de la COVID-19, cuya degeneración neurocognitiva ya estamos observando a través de ciertas secuelas. En ese sentido, podemos ayudar a enlentecer su manifestación manteniendo hábitos saludables y cuidando la microbiota que, desde hace un par de décadas atrás, comenzó a tomar muchísima importancia como la generadora de enfermedades neurodegenerativas. Las bacterias intestinales pueden influir en el funcionamiento del cerebro y promover la neurodegeneración a través de varias vías: influyendo en la regulación del sistema inmunológico y, en consecuencia, modificando su interacción con el sistema nervioso. La formación de ovillos neurofibrilares de la proteína tau y la presencia de placas neuríticas como resultado de la acumulación de la proteína beta amiloide, la “basura bioquímica”, es lo que afecta lóbulo temporal medial y las estructuras neocorticales. Si bien no podemos alterar nuestra genética, sí podemos comenzar a trabajar sobre la epigenética, es decir, sobre aquellos factores prevenibles ligados al deporte, la vida sana, el buen dormir y el mindfulness. Haciendo pequeños cambios, nuestro futuro puede ser promisorio. 

- ¿Qué desafíos terapéuticos presenta este grupo de la población?

Tenemos que recordar que la demencia y las enfermedades neurodegenerativas en general no tienen cura. Cuando uno diagnostica a una persona y a su familia, porque esta es un pilar fundamental para sacar adelante a estos pacientes, uno está dando una sentencia vital: se trata de una enfermedad crónica, degenerativa, progresiva, letal e incurable. Entonces el reto es grandísimo, porque toda la teoría actual está dirigida a frenar la expresión de la enfermedad, ninguna a curarla o revertirla. Evidentemente, si logramos hacerlo o bien retrasarlo estamos dando calidad de vida, lo cual es un alivio para la familia, porque estas enfermedades son muy fuertes no solo desde el punto de vista económico, sino también desde el impacto moral. Entonces, desde ese acápite, quiero creer que el reto terapéutico más grande es ir a la raíz, a la etiología. Ahora tenemos buenas noticias 

- ¿Existen nuevas terapias para abordar estas patologías?

La Food and Drugs Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó un medicamento que es un anticuerpo monoclonal antiamiloide para la demencia tipo alzhéimer. Esto marca un quiebre a un periodo de más de 20 años sin contar con una nueva herramienta terapéutica para esta patología, que se proyecta impactará 78 millones de personas hacia 2030, generando enormes costos en salud y a nivel personal. Se trata de un agente generado artificialmente para activar nuestro sistema inmune directamente contra un agresor: la proteína beta amiloide, desecho de las neuronas que al acumularse genera daño cerebral y que es la principal teoría causal de esta patología. Los costos del medicamento serían alrededor de 50.000 dólares para el paciente al año, lo que en países latinoamericanos como el nuestro es casi un lujo. A pesar de eso, veo un buen futuro porque, por primera vez, podemos atacar la etiología de la enfermedad demencial. Otra alternativa interesante, de 2019, tiene que ver con una vacuna experimental contra la enfermedad de Alzheimer, conocida como AADvac1, que parece eliminar de forma segura la proteína tau anómala del cerebro, pero todavía no está claro si podrá salvar la función cerebral. Tenemos muchas esperanzas, porque después de dos décadas podríamos contar con un tratamiento que puede frenar y revertir la enfermedad. Ya se están viendo los primeros resultados en pacientes con demencia moderada y grave. 

- ¿Con que alternativas terapéuticas contamos para enfrentar estas patologías?

Nosotros contamos con el nivel previo: modulaciones neuroquímicas a nivel cerebral a favor del paciente. Para eso tenemos a los antagonistas del N-metil D-aspartato (NMDA), como la mementina, un bloqueador del canal abierto de los receptores NMDA que solo penetra el canal cuando el receptor es abierto por el glutamato y que previene el flujo de cationes y, por lo tanto, inhibe la actividad funcional del receptor. También existen los inhibidores de colinesterasa (ChE), los cuales previenen el catabolismo de la acetilcolina; por lo tanto, incrementan sus concentraciones para una acción más prolongada y eficiente a nivel de los receptores muscarínicos y nicotínicos. Pueden ayudar a reducir y controlar algunos síntomas relacionados al comportamiento. Dentro de las alternativas tenemos a donepezilo, que mejora los niveles de acetilcolina en el cerebro por medio de la disminución de la velocidad de descomposición de esta sustancia. Ambos fármacos ayudan a la calidad de vida del pacientes y su familia, están aprobados por la FDA desde el nivel leve, moderado y grave. Se están intentando hacer asociaciones, así como se hace en otras patologías. Para mi donepezilo sigue siendo de los mejores medicamentos para tratar demencias. Es un fármaco con muchas bondades, con muy pocos efectos secundarios y con las nuevas presentaciones, por ejemplo la de 23 miligramos de liberación prolongada que aún no llega a Latinoamérica, podríamos tener muy buenas expectativas.

- Con respecto a la actual pandemia. Estudios clínicos y experimentales han demostrado que la familia de los coronavirus tiene un cierto tropismo por el SNC. ¿Qué nos podría comentar sobre eso?

Los virus respiratorios pueden penetrar en el sistema nervioso central (neuroinvasión), afectar tanto a neuronas como a células gliales (propiedad que se conoce como neurotropismo) e inducir diversas patologías neurológicas. La hipótesis sobre las propiedades de neuroinvasión y neurovirulencia del SARS-CoV-2 se basa en: la plausibilidad biológica extrapolada de la afectación del SNC por otros virus respiratorios; a la evidencia de daño neurológico por coronavirus en otras especies; a la existencia de complicaciones neurológicas por otros coronavirus ;y a lo que hemos visto, pacientes con COVID-19 que han presentado manifestaciones neurológicas. Se sabe que el SARS-CoV, incluido el SARS-CoV-2, ingresa a las células huésped humanas al unirse al receptor celular de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y mediante la acción de la serina proteasa TMPRSS2 para el cebado de la proteína Spike. Al entrar a través de la nariz, el virus puede llegar directamente al tallo cerebral, entonces el paciente que muere en una UCI ahogándose lo hace por una doble causa: por compromiso del parénquima pulmonar y porque el centro respiratorio del bulbo ya no envía señal, es decir, el cerebro se olvida de respirar.

- Ya se conocen las consecuencias de la infección a nivel respiratorio, inflamatorio, inmunológico y hematológico. ¿Tiene la COVID-19 afectación neurológica directa? 

La incidencia de las complicaciones neurológicas por SARS-CoV-2 se desconoce. Los pacientes con COVID-19 grave tienen una mayor probabilidad de presentar síntomas neurológicos que los que tienen formas leves. Los primeros síntomas que se dieron fueron anosmia, cefalea, mialgias, mareo, fatiga y “niebla mental”. También se reportaron casos de encefalopatía, complicaciones cerebrovasculares, crisis convulsivas con o sin factores previos de riesgo y neuropatía. Y, actualmente, estamos viendo mucho estrés postraumático y depresión, lo que nos habla de una neurodegeneración que, a futuro, nos va a pasar factura. 

- ¿Es posible que los coronavirus persistan en células residentes del SNC y puedan ser cofactores relacionados con exacerbaciones clínicas o con el desarrollo de manifestaciones neurológicas a largo plazo en sujetos genéticamente predispuestos?

El riesgo de desarrollar covid persistente no tiene relación con la gravedad de la infección ni con la presencia de otras enfermedades. Se presenta en casos asintomáticos, leves o severos. Existe evidencia sobre una asociación de este síndrome con la presencia de cinco o más síntomas durante la primera semana de infección de COVID-19, siendo más frecuente su incidencia en mayores de 70 años. Esto debe interesarnos, porque esa enfermedad por coronavirus persistente, como reservorio latente, contribuye a la neurodegeneración. Es decir, los pacientes que hicieron inflamación crónica van a ser candidatos ideales para neurodegenerarse en meses o años. 

 - Por último, ¿cómo se previene el deterioro cognitivo?

Ya lo decían nuestros ancestros: mente sana, en cuerpo sano. El ejercicio ha demostrado ser un método excelente de protección frente al deterioro cognitivo. Por un lado, el flujo de sangre al cerebro aumenta de forma significativa, con lo que las neuronas se encuentran mejor oxigenadas. Debemos limitar el consumo de alcohol y tabaco. Seguir una dieta saludable, la más recomendada por los especialistas es la mediterránea, ya que privilegia la ingesta de pescado, frutas y verduras, limitando el consumo de alimentos procesados y carnes rojas. Mantener un peso adecuado. Controlar enfermedades cardiovasculares como presión arterial, colesterol y diabetes. Conservar una vida social activa, el relacionarse con otros genera enormes beneficios para el bienestar general, algo que muchos adultos mayores perdieron en tiempos de pandemia. Ejercitar la mente con crucigramas, puzles o la lectura. Dormir bien mínimo seis, ideal siete y máximo ocho horas diarias, porque es fundamental para la reparación cerebral y el barrido de todas las toxinas neuroquímicas que se depositan durante el día. Y meditar u orar, eso también ayuda a desconectarse. Tenemos que transmitir que la demencia tiene una curva inversamente proporcional al estado de instrucción del ser humano. Hacer cosas sencillas para cambiar el rumbo hacia una vida más saludable es lo que el ser humano debería hacer para acabar con esta enfermedad, que es tremendamente agresiva.

Por Carolina Faraldo Portus

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