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24 Agosto 2020

Dra. Pamela Jofré Pavez:

“La medicina basada en narrativas ayuda a comprender al ser humano”

Esta disciplina persigue un enfoque integral en la atención clínica al reconocer y valorar la historia del paciente. Su advenimiento plantea cambios en la educación médica contemporánea. 

Escuchar relatos, recopilarlos, compartirlos y escribirlos está abriendo un nuevo enfoque en la práctica y enseñanza de la medicina. Autores de diversas áreas han reconocido su papel y detallan las profundas experiencias de las personas, ya sea en el rol de pacientes o como médicos que cuidan de ellos.

La medicina narrativa (MN) es un campo interdisciplinario que considera al enfermo como una persona con una historia dentro de un contexto. Se trata de un movimiento liderado por médicos que pretenden revisar sus modelos profesionales, tomando en cuenta tanto su práctica asistencial como sus propias experiencias como pacientes. 

La pediatra y gastroenteróloga infantil Pamela Jofré Pavez se aproximó a esta rama de la medicina al sentir una “crisis personal”. Luego de varios años trabajando e impartiendo clases en el postgrado de pediatría en la Universidad de Valparaíso (UV) en Chile, “sentí que la práctica estaba teniendo un excesivo desarrollo tecnológico, que no estaba aparejada a una percepción de que, efectivamente, estaba ejerciendo mejor su rol”.  

“Las estadísticas nos indican que mueren menos niños, que hemos superado problemas como la desnutrición y varias enfermedades infecciosas. Por otro lado, los gastos en salud muestran las grandes sumas de dinero que se invierten en esta materia. Se ha avanzado mucho en investigación, la expectativa de vida es mayor. Sin embargo, las personas sienten recurrentemente que la medicina les falla. Cuando se refieren a sus médicos y a lo que perciben de sus cuidados en salud, se sienten incomprendidos y que no son depositarios de una atención correcta”.

“Quise indagar en las añoranzas de los pacientes y cursé un máster de medicina narrativa en el Istituto Studi Direzionali (ISTUD) de Milán”. Gracias a estos nuevos conocimientos formó el Laboratorio de Medicina Narrativa en la Facultad de Medicina de la UV, que planifica y vela por la continuidad de estos conceptos en la formación de estudiantes. 

- ¿Cómo se define la medicina narrativa?

Por ser una rama de desarrollo reciente, ha sufrido algunas conceptualizaciones que merecen la pena que uno las reflexione. Para ser fiel a los padres de esta corriente, existen dos definiciones que no se contraponen y son complementarias. La primera es la que propone la doctora Rita Charon de la Universidad de Columbia, quien señala que se trata de una práctica de la medicina que implica absorber, interpretar y conmoverse con las historias de los pacientes. Plantea que esta competencia requiere de una capacitación que permita al profesional conseguir esos movimientos, los cuales se traducirán, finalmente, en un conocimiento profundo del ser humano que se tiene en frente, con sus variables objetivas y subjetivas. Esto es poco valorizado en la práctica cotidiana, pero permite captar quien es ese “otro” para construir junto a él un nuevo conocimiento, uno intersubjetivo. Por su parte, el doctor Brian Hurwitz ha simplificado las cosas diciéndonos que la narración actúa como puente entre los profesionales de la salud y los pacientes. En ese caso, una vez más se está hablando de la necesidad de construir historias y conocimientos considerando la narrativa de las personas. 

- ¿Dónde nace esta corriente?

Si uno es estricto, la narración como fuente principal de conocimiento en la medicina siempre existió. Lo que pasó fue que en el camino muchos cambios propios de la evolución de esta ciencia la fueron alejando de ella. No obstante, el movimiento se estructura específicamente a fines de la década del 90 y en forma simultánea en Estados Unidos, con la doctora Charon y en Inglaterra con el doctor Hurwitz y sus seguidores. Posterior a ellos, surgen muchas investigaciones, textos y trabajos de distintas universidades que muestran y permiten estructurar mejor el método, al que algunos llaman “el nuevo humanismo científico”.

- ¿Qué cambios ha experimentado en la clínica?

Hay mucho que saber de las personas cuando cursan su enfermedad, me ha hecho comprender que, quizás, nuestra educación médica y la práctica misma se han visto sobrepasadas por la necesidad de ampararse en respuestas objetivas. Se han perdido evaluaciones simples y de bajo costo, pensando que una máquina nos dará la mejor respuesta. Practico una medicina no tan diferente de la que antes hacía, pero quizás más consciente y empática. Como mi principal trabajo con ella es con estudiantes, puedo agregar que ha sido una herramienta muy útil para poder comprender quiénes, cómo viven sus estudios, qué dificultades tienen o las motivaciones que los llevaron a elegir esta profesión. Con los profesores que trabajan en el Laboratorio de Medicina Narrativa hemos llegado a concluir que sin ella no habríamos sabido realmente frente a quiénes estamos y cuáles son sus fundamentos para estar ahí.

- ¿De qué manera la comunicación ha devuelto a la práctica médica el humanismo perdido con la tecnologización?

Las artes están presentes en el trabajo de la MN en varias dimensiones. En primer lugar, la práctica con estudiantes y el objetivo de lograr estas competencias los expone a una serie de elementos provenientes de ellas. Es normal en estos cursos el trabajo con poesía, cine, videos, cortometrajes, textos literarios o relatos simples. Allí podemos notar una primera conexión. Por otro lado, sabemos que las artes -y las humanidades en general- proponen lo que algunos filósofos, como Martha Nusbaum han denominado la posibilidad de ampliar la “imaginación narrativa”. De hecho, existen numerosas propuestas para ampliar los conocimientos de los ciudadanos más allá de lo que una profesión universitaria puede entregar. Existen críticos de la educación superior que consideran que estaríamos formando buenos “técnicos”, cada uno de ellos especializado en algo muy particular, pero sin capacidad de reflexionar. Las artes y las humanidades contribuyen al desarrollo del pensamiento crítico, ese que permite resolver situaciones y deliberar sobre una determinada acción a seguir. En medicina, las cosas no son estandarizadas. A pesar de que estamos llenos de guías y protocolos, cada persona y cada paciente es un ser único, con dolencias, valores y con aquello que da fundamento a su existir. Cuando un ser humano enferma se pone en cuestionamiento todo esto que acabo de nombrar. Por eso es difícil que un profesional de salud que enfrente a esa persona, solo con el valor de su sofisticado conocimiento técnico, pueda ser el buen médico que ella necesita. Finalmente, las artes nos hacen bien a todos y eso tiene fundamento en la neuroestética. Uno de sus fundadores, el doctor Samir Seki, ha demostrado por qué nos sentimos bien cuando somos expuestos a esos estímulos. Es algo que observamos en nuestras clases, no solo en los estudiantes, sino también los profesores tenemos satisfacciones inmediatas independiente de los resultados a futuro. Y también sería una razón poderosa para entender por qué a nuestros pacientes les hace bien contar con esos estímulos. 

- Las historias que relatan los enfermos pueden manifestarse a través de las palabras y de silencios, expresiones faciales o gestos. ¿Cómo se construye el relato desde esta perspectiva?

La habilidad narrativa incluye eso: la posibilidad de entender que hay un intersticio, un conocimiento que está en los gestos, silencios y en la actitud. Obviamente, no se trata de algo fácil, pero la MN -al menos- plantea en sus fundamentos el desarrollo de la curiosidad, es decir, poder descubrir al otro, como si fuéramos inexpertos totales, porque, el que mejor conoce al paciente, es él mismo. El trabajo con la MN hace que nos sintamos más humanos y que nos centremos en lo importante, en lo que tiene sentido, porque después de todo, el centro de la medicina son las personas. 

- ¿Es posible poner en práctica esta competencia cuando el tiempo es escaso y la necesidad de escucha enorme?

Esta puede ser una de las causas de la crisis de los sistemas de salud. La modernización ha traído uso de documentos electrónicos a completar, una pantalla que se interpone entre la persona y el profesional y actitudes estandarizadas para actuar, porque está todo tan protocolizado y normado que casi no se nos deja pensar. Practicar entonces la medicina con competencia narrativa parecería un contrasentido, pero precisamente podría dar respuesta a la sensación de soledad y aislamiento tanto del profesional como del paciente. Es verdad que detenerse, mirar a los ojos, saludar oportunamente, observar los gestos puede requerir tiempos diferentes y esto ha sido un desafío donde se ha implementado. Pero ¿qué pasaría si producto de una medicina practicada con competencia narrativa gastáramos menos recursos? o ¿si se requirieran menos intervenciones de especialistas producto de una actitud más reflexiva? Estas ideas han sido analizadas y exploradas en otras latitudes. La división europea de la OMS recomendó en 2016 que no se podía dejar de lado esta competencia, porque no solo nos lleva a un ejercicio despersonalizado, sino que nos puede conducir a cometer muchos errores. 

- Una dimensión a la que todos están expuestos…

Es inherente a nuestro trabajo. Le tememos desde la perspectiva de paciente y del profesional. La reflexión que esta rama de la medicina propone nos ayudaría también a disminuirlo. Si nos queremos detener en números, rendimientos, estadísticas, es posible que esta herramienta se interponga y nos trabe esos resultados, pero si de verdad pudiéramos medir las cosas en muchos otros aspectos, incluido las cifras de gastos por errores, exceso de uso en tecnologías o tratamientos poco efectivos, quizás se favorecería con la implementación de estas prácticas. 

- Por último, ¿cuál es la importancia de la historia personal en esta relación médico paciente?

Es aquello que construye, es la identidad y el paciente espera que sea respetada. Por eso la medicina narrativa pretende valorizarla. Cuando alguien aquejado de un dolor específico acude a un médico en busca de ayuda, lo hace con toda esa historia. A esa persona no solo le importa ser reconocido como portador de una dolencia específica a resolver, sino ante todo como alguien que tiene un nombre, una vida, valores y sentidos propios, por lo cual merece ser respetado y comprendido en su complejidad.

Por Carolina Faraldo Portus