La hipoglicemia neonatal —caracterizada por bajas concentraciones de glucosa en la sangre— es la anomalía metabólica más frecuente en los recién nacidos, manifestándose principalmente durante las primeras horas y días después del nacimiento. Hasta el 30% de los lactantes pertenece a categorías de riesgo comúnmente aceptadas, lo que convierte a esta condición en una de las principales razones de intervención médica en neonatos después de la reanimación inicial [1].

A pesar de ser una de las patologías más prevalentes en esta población, existe "un falso concepto de que todos los bebés pueden desarrollarla. Si algo estamos haciendo de forma incorrecta, es tamizar a todos los niños, porque fisiológicamente todos van a pasar por un proceso de hipoglicemia transitoria". Así lo asegura la doctora Verónica Guzmán, pediatra especialista en neonatología del Hospital Metropolitano y del Hospital de los Valles, Quito.

"En la última década, dejamos de tamizar de forma tan agresiva como se hacía antes. Por ello, el diagnóstico también va a ser mucho más certero. El problema en Ecuador es que el sistema de salud no es unificado, sino que maneja diferentes protocolos. Si tuviéramos un solo consenso y datos certeros, podríamos hablar de una prevalencia exacta", detalla la neonatóloga.

- ¿En qué recién nacidos se debe buscar una posible hipoglicemia y qué nivel de glucosa la define?

Aquellos con bajo peso, prematuros —que tienen mucho riesgo de desarrollarla— y con factores de riesgo: restricción de crecimiento intrauterino, pacientes en los que ya estamos sospechando una hipoglicemia o que nos llaman la atención en el examen físico debido a alteraciones fenotípicas.

Antiguamente, un valor bajo de 65 o 50 se catalogaba como "razonable". Sin embargo, las guías actualizadas hablan de un consenso menor de 47 mg/dL. Incluso se mencionan valores de 25, 30 o 35 mg/dL, pero de eso depende si se debe actuar de forma no invasiva o con manejo intravenoso y soporte de glucosa.

- ¿Cuáles son las limitaciones de los métodos de tamizaje glucémico más utilizados en la práctica clínica?

Una de las barreras es que no todas las unidades cuentan con un equipo tan simple como un glucómetro. Además, el valor de la sangre periférica varía mucho respecto al de la sangre central, lo que resulta una dificultad a nivel nacional.

Es muy difícil, muchas veces, tomar una muestra crítica. Cuando el glucómetro arroja un valor bajo y se envía la muestra al laboratorio, el procesamiento se demora una, dos o incluso tres horas, aunque debería ser inmediato. Por eso, los valores no van a reflejar la realidad. Esa es una de las desventajas que tenemos, sobre todo en casos de hipoglicemia persistente.

Además, algo que actualmente se realiza y que tampoco tenemos a disposición localmente es la medición de cuerpos cetónicos para evaluar si el hiperinsulinismo va a ocasionar problemas a largo plazo. Cuando se detectan niveles altos de estos cuerpos, sobre todo pasadas las 48-72 horas, indica un evidente problema de hiperinsulinismo. Es una hipoglicemia que no se va a resolver inmediatamente y requiere mayor investigación, no solo alimentar y hacer una corrección inicial. Ahí se encienden las alarmas y hay que pensar en otras causas que requieren un manejo mucho más complejo.

- Considerando que muchos episodios pueden ser asintomáticos, ¿qué signos clínicos deben alertar al equipo de salud?

Es muy importante tener una historia clínica completa y saber si existen factores de riesgo. Los signos van desde temblores, alteración del estado de conciencia, problemas de succión y deglución, hasta hipotonía. Sin embargo, cuando ya hay presencia de manifestaciones o incluso convulsiones neonatales, ya no se intervino a tiempo, lo que implica una afectación central del sistema neurológico.

A eso es a lo que no queremos llegar. Si bien la hipoglicemia es un tema central en neonatología, a veces no le prestamos suficiente atención y dejamos pasar episodios persistentes, o menores que no se alimentaron bien y llegan con glucosas de 20 o 30. Ahí es cuando sabemos que el daño ya está instaurado.

- ¿Cuál es la ventana de intervención ideal?

Cuando existen factores de riesgo, se debe hacer un tamizaje dentro de las primeras horas de vida, sobre todo dentro de la primera. Si es un niño críticamente enfermo, que se separó de su madre y no pudo tener lactancia materna, se le debe hacer seguimiento estricto.

Si en esta primera hora de vida o en los 30 primeros minutos se hace una intervención y la glucosa está sobre 47, podemos quedarnos tranquilos y programar un control posterior. Si los valores están bajos, se hace una intervención inicial.

Lo habitual en Latinoamérica es primero alimentar al bebé con seno materno, en quienes pueden hacerlo. Los menores críticamente enfermos deben iniciar con soporte de glucosa intravenosa, que —contrario a lo que se pensaba antes— no consiste en pasar un bolo de glucosa para subir el nivel de golpe.

Los estudios actuales muestran que el daño celular causado por este shot de glucosa es mayor que el de establecer un flujo continuo desde el inicio, permitiendo que el niño se estabilice en sus primeras horas, que es lo más frecuente. Ese cambio fisiológico y la baja inicial de glucosa son totalmente normales; lo que buscamos es estabilizar esos valores. El mejor momento para intervenir es cuando detectamos el riesgo y valores que nos preocupan, con una intervención dirigida a cada paciente.

- ¿Cuáles son las principales consecuencias para el recién nacido de una hipoglicemia no tratada o tratada tardíamente?

Lo principal es la neuroglucopenia, que es lo que más debería preocuparnos. Como neonatólogos y pediatras, debemos proteger el cerebro. En casos de hipoglicemia persistente, la muerte neuronal y la apoptosis producida por la falta de glucosa —el principal motor de las células nerviosas— es algo que no se recupera. Todas las demás consecuencias se derivan de esa misma glucopenia.

- ¿Cuál es el enfoque terapéutico inicial ante un recién nacido con diagnóstico confirmado?

Depende mucho del valor de la glucosa. Si no está en niveles críticos, se puede abordar solo con manejo externo de glucosa. Si es un niño a término, se lo alimenta y se hace un control en media hora o una hora, verificando que sus niveles se estabilicen.

Una de las estrategias son los geles glucosados al 40%, que son aplicados en los carrillos del bebé. Estos favorecen una lactancia materna exitosa y la estabilización de los niveles de glucosa. Sin embargo, solo están disponibles en países como Canadá, Estados Unidos o en Europa; todavía no tenemos acceso en nuestros países.

Se debe iniciar con el gel más la lactancia materna y hacer un control. Si la glucosa persiste baja o en niveles preocupantes, se toman muestras, se coloca una vía y se inicia un flujo de glucosa que puede variar entre 5 y 6 mg/dL. Una vez instaurado el manejo terapéutico intravenoso, se hace un control más seriado y, al alcanzar valores mayores a 47 mg/dL, las estrategias pasan a individualizarse según la evolución clínica.

- ¿Qué evidencia existe sobre los beneficios del calostro y la lactancia materna exclusiva precoz como estrategia preventiva y terapéutica en esta condición?

Se habla mucho sobre estas estrategias, pero varios pediatras no las aplican desde el inicio. Previenen el cambio fisiológico que sufren los niños y permiten evitar intervenciones más invasivas. La calostoterapia es efectiva si el bebé está tomando leche y es a término; en el caso de un prematuro, es aún mejor.

No solo ayudan con la hipoglicemia, sino que también protegen el intestino y favorecen una microbiota que facilita la digestión. Muchos de estos pequeños presentan además intolerancia alimentaria, lo que complica su manejo.

Persiste también la idea de que un niño con restricción de crecimiento intrauterino no debe alimentarse. Sin embargo, la evidencia actual respalda una alimentación temprana y algo más agresiva que antes: se puede iniciar con 60 a 80 ml/kg al día en menores de 1800 gramos. En aquellos con factores de riesgo, no se suspende la lactancia; se inicia con un derivado lácteo, manteniendo un control individualizado.

Referencias:
[1]Harding, J. et al. (2024). Hipoglucemia neonatal. BMJMED.

Por Dominique Vieillescazes Morán