Cuando un recién nacido no tiene la capacidad de alimentarse por la boca, es necesario buscar alternativas que le permitan recibir los nutrientes que su organismo necesita. Es aquí donde la nutrición enteral cumple un rol fundamental, haciendo posible la administración de alimentos directamente al tracto digestivo. Así, el paciente puede mantener un aporte nutricional adecuado, incluso cuando comer de manera habitual no es una opción.

Así lo explica la doctora Estefanía Carrión, gastroenteróloga, hepatóloga y nutrióloga pediátrica del Hospital Vozandes y el Hospital Metropolitano, en Quito. Según la especialista, este tipo de nutrición se indica habitualmente en recién nacidos prematuros que aún no han desarrollado la coordinación necesaria entre la succión y la deglución, o cuyo reflejo de succión todavía es inmaduro. También puede utilizarse en pacientes críticamente enfermos que se encuentran demasiado inestables para alimentarse por vía oral.

"Este tipo de nutrición es muy importante porque permite mantener el funcionamiento del tracto digestivo, incluso cuando el paciente todavía no está preparado para alimentarse de forma normal. Siempre que el tracto gastrointestinal funcione, debemos utilizarlo", señala.

- ¿Cuáles son las contraindicaciones para iniciar este tipo de alimentación y cuál es la forma correcta de administrarla?

Existen contraindicaciones absolutas y relativas.

Entre las absolutas están las malformaciones del tracto digestivo, las obstrucciones intestinales, la mala perfusión —conocida como isquemia mesentérica— y la enterocolitis necrotizante. Esta última puede contraindicar la alimentación enteral, al menos durante un período determinado.

Entre las contraindicaciones relativas está la inestabilidad clínica. Sin embargo, esto no significa necesariamente que debamos mantenerlo sin alimentación durante días. En una fase inicial puede ser necesario esperar, pero el objetivo es iniciar la nutrición lo antes posible.

También debemos considerar la inestabilidad cardiovascular que requiere medicamentos para mantener el funcionamiento del corazón y del sistema circulatorio, así como la necesidad de un soporte ventilatorio elevado. En estos casos, una vez que el paciente se estabiliza, se puede evaluar el inicio de la alimentación enteral.

Otra contraindicación relativa es la cirugía gastrointestinal reciente. Por ejemplo, un recién nacido puede haber sido operado por una enterocolitis necrotizante y haber requerido la resección de un segmento intestinal. El momento para iniciar la alimentación dependerá de su evolución y del manejo multidisciplinario con el equipo de cirugía.

En cuanto a la forma correcta de administrarla, se recomienda comenzar con volúmenes pequeños y avanzar progresivamente, procurando alimentar al recién nacido lo antes posible.

En los prematuros, se considera óptimo iniciar la alimentación enteral durante las primeras 72 horas de vida. Si el bebé está muy inestable y no es posible alimentarlo durante las primeras 24 horas, primero será necesario estabilizarlo.

En los pacientes críticamente enfermos, debemos considerar que durante la fase más aguda de la enfermedad los requerimientos nutricionales son menores. Una vez estabilizados, necesitarán una mayor cantidad de nutrientes. Por eso, siempre que sea posible, debemos procurar iniciar la alimentación dentro de las primeras 72 a 96 horas, período en el que se espera que pueda superarse la fase más crítica.

- ¿Cómo se evalúa la tolerancia digestiva?

Observamos síntomas como vómitos, diarrea o distensión abdominal importante. También debemos prestar atención a la disminución o ausencia de ruidos intestinales, que pueden indicar dificultades para tolerar.

En estos pacientes puede ser necesario avanzar más lento y evitar aumentos demasiado rápidos. Sin embargo, intentamos mantener al menos un volumen mínimo de alimentación. Si aparecen signos de alarma, como vómitos con sangre, debemos detener la progresión y evaluar.

Es importante individualizar el manejo y no asumir que una manifestación leve, como la presencia de gases, constituye por sí sola una contraindicación para progresar. En general, debemos procurar restringir la alimentación lo menos posible.

- ¿Cuáles son las principales vías de administración y cuándo se prefiere una por sobre otra?

Las que más utilizamos son las sondas nasogástricas y orogástricas, que van desde la nariz o la boca hasta el estómago. Siempre que sea posible, preferimos esta alternativa porque evita las dificultades relacionadas con la falta de coordinación entre la succión y la deglución, y permite administrar la alimentación directamente en el estómago, una vía más fisiológica que llevarla directamente al intestino.

En algunos pacientes que presentan mala tolerancia, episodios frecuentes de reflujo o vómitos, se puede considerar avanzar la sonda más allá del estómago, hasta el duodeno. Incluso hay pacientes que necesitan alimentación directamente en el yeyuno, pero son casos seleccionados. No es la opción indicada para todos los recién nacidos.

- ¿Cuál es la diferencia entre la nutrición enteral trófica y plena? ¿Qué función cumple cada una?

La trófica consiste en administrar un volumen mucho menor de alimentación. Tradicionalmente, se utilizaban volúmenes de entre 12 y 24 mililitros por kilogramo al día. Por ejemplo, si un prematuro pesa un kilogramo, podríamos administrarle alrededor de 15 mililitros durante el día, mediante una infusión continua a un ritmo inferior a un mililitro por hora. La idea es proporcionar pequeñas cantidades, que pueden tolerarse mejor que los volúmenes administrados en forma de bolo.

La plena suele alcanzarse con un volumen aproximado de 150 a 160 mililitros por kilogramo al día. Esa cantidad se considera suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales en muchos pacientes. No obstante, depende de cada unidad de neonatología y de las necesidades individuales del recién nacido.

Nos hemos alejado de la práctica de mantener la nutrición trófica durante un período fijo. Antes se indicaba durante cinco o siete días, según el protocolo de cada unidad. Actualmente, se considera que iniciar y progresar la alimentación más rápidamente puede reducir la mortalidad y el tiempo de hospitalización, sin que se haya observado un aumento de la incidencia de enterocolitis necrotizante. Esto representa un cambio respecto de los criterios que se utilizaban hace aproximadamente 30 años.

- ¿Cuáles son los principales riesgos asociados a la nutrición enteral en neonatos?

Uno de los principales riesgos es la enterocolitis necrotizante, una complicación que puede presentarse en recién nacidos —especialmente en prematuros—, bebés con muy bajo peso al nacer y pacientes críticamente enfermos. En estos casos, la perfusión de los órganos, particularmente del tracto gastrointestinal, puede estar alterada.

Otro riesgo es la intolerancia alimentaria. Por ejemplo, un recién nacido puede presentar una distensión abdominal importante después de comenzar a alimentarse. En esos casos, podría ser necesario detener temporalmente la progresión e intentar nuevamente más adelante. Como hemos señalado, el manejo debe individualizarse.

También existen riesgos relacionados con la manipulación de los dispositivos médicos, como la obstrucción de las sondas, las complicaciones mecánicas y las infecciones asociadas a su uso.

Sin embargo, al evaluar los riesgos y beneficios, las ventajas de la nutrición enteral suelen superar los riesgos. No podemos mantener a un recién nacido sin alimentación durante dos semanas por temor a que presente alguna de estas complicaciones.

- ¿Cómo ha cambiado la mirada sobre la nutrición enteral y la enterocolitis necrotizante?

Antes se pensaba que la nutrición enteral podía ser una de las causas de la enterocolitis necrotizante. Sin embargo, es un factor protector. Iniciar la alimentación oportunamente no aumenta necesariamente el riesgo de esta complicación y retrasarla puede tener consecuencias negativas. Esperar demasiado puede aumentar el riesgo de mortalidad y prolongar la hospitalización. Una estadía hospitalaria más larga también implica otros riesgos, como una mayor exposición a infecciones.

Actualmente, ya no se recomienda esperar períodos prolongados administrando volúmenes muy pequeños cuando el paciente está en condiciones de recibir más alimento. En esos casos, intentamos aumentar los volúmenes lo antes posible. También se ha observado que avanzar más lenta o rápidamente no necesariamente produce diferencias significativas a largo plazo en el neurodesarrollo ni en la incidencia de enterocolitis necrotizante.

- ¿Cuáles son los avances más relevantes en nutrición enteral neonatal durante los últimos años?

Uno de los principales es el inicio temprano. También ha cambiado la forma de progresar con la alimentación, pues ahora buscamos aumentar los volúmenes más rápido cuando el paciente lo tolera.

Otro cambio importante es que hemos dejado de medir rutinariamente los residuos gástricos. Antes, después de cada toma, se aspiraba el contenido del estómago para evaluar cuánto alimento quedaba y decidir si debía desecharse o devolverse. Esta práctica se ha reducido porque medir los residuos puede retrasar la progresión de la alimentación y prolongar el tiempo que el bebé necesita para alcanzar los volúmenes requeridos. Por eso, su evaluación se reserva para situaciones específicas y ya no se recomienda como procedimiento rutinario en todos los pacientes.

Otro avance relevante es la fortificación de la leche materna y de las fórmulas infantiles. Esta estrategia busca aumentar el aporte calórico y nutricional sin incrementar necesariamente el volumen administrado, de modo que el recién nacido pueda cubrir sus requerimientos.

- ¿Qué recomendación le daría a un clínico de una unidad de cuidados intensivos neonatales sobre el manejo de este tipo de alimentación?

Mi principal recomendación es establecer protocolos en cada unidad de neonatología.

Es importante que todos los profesionales trabajen con criterios comunes. Los neonatólogos deben ponerse de acuerdo sobre cuándo iniciar la alimentación, cómo aumentar los volúmenes y qué criterios utilizar para determinar si un paciente no está tolerándola.

De esta manera, todos los profesionales tendrán criterios compartidos y podrán ofrecer una atención más coherente y organizada. Es una recomendación general que considero aplicable a todas las unidades de neonatología.

Por Dominique Vieillescazes Morán