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30 Diciembre 2019

Dr. Jaime Letzkus Berríos:

“La reconstrucción mamaria logra resultados naturales y seguros”

El cáncer de mama es una patología altamente prevalente y mortal. La prevención es clave, y frente a casos más avanzados, las técnicas oncoplásticas son una excelente alternativa.

Para la Organización Mundial de la Salud el cáncer de mama representa el 16% de los cánceres femeninos, siendo el más común entre las mujeres. El 69% de las muertes asociadas suceden en países en desarrollo y las tasas de supervivencia varían según la región: desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando por un 60% en las naciones de ingresos medios, hasta cifras inferiores al 40% en los de ingresos bajos.

El doctor Jaime Letzkus, especialista en patología mamaria, oncoplástica y reconstrucción mamaria de la Sociedad Chilena de Mastología, explica la realidad que viven miles de mujeres, los avances en materia de diagnóstico y prevención; y los retos que quedan por sortear.

- En algunas pacientes la mamografía fracasa en la detección. ¿En qué casos está indicado realizar otras pruebas diagnósticas como la resonancia nuclear magnética y qué rol cumple este examen en la estadificación y seguimiento del cáncer mamario?

La mamografía permite realizar un diagnóstico precoz y con ello mejorar la sobrevida de las pacientes. Debería indicarse en mujeres desde los 40 años y antes si tienen hallazgos clínicos anormales en la mama o factores de riesgo. Desgraciadamente, mientras más joven es la mujer, su densidad mamaria dificulta la pesquisa con la mamografía, disminuye su sensibilidad y debe complementarse con otros como la ecotomografía. La resonancia nuclear magnética (RNM) solo está indicada como pesquisa en mujeres de muy alto riesgo y jóvenes, como son las portadoras de mutaciones genéticas (<10% de los casos) o factores familiares importantes y mamas muy densas. Su rol es estudiar la extensión y distribución del cáncer, que es muy importante para definir el mejor tratamiento quirúrgico a realizar, eso ayuda a estudiar la mama contralateral por la posibilidad de patología no diagnosticada hasta ese momento. También tiene un papel en evaluar la respuesta a quimioterapia neoadyuvante antes de planificar la cirugía definitiva. 

- La evidencia clínica plantea que se podría evitar la mastectomía sin que esto influya negativamente en la curación. ¿Qué factores preponderan para realizar esta cirugía y qué beneficios trae consigo?

Publicaciones muestran que cerca de un 60% de los casos podrían resolverse con cirugía conservadora, esto es, resecar solo un trozo de la glándula, asociado al estudio ganglionar axilar y a radioterapia posterior, con cifras de sobrevida a largo plazo similares a las obtenidas si es que se reseca la glándula completa.

- ¿Cuáles son las pacientes candidatas a tratamiento quirúrgico conservador?

Todas aquellas a quienes la resección del tumor y tejido vecino sano guarde una proporción adecuada con el volumen total de la mama, para que no produzca deformidades estéticas. Al poder mantener la glándula mamaria, la mujer conserva la sensibilidad de la piel y percepción de naturalidad, mejora su autoimagen, sobre todo cuando se realizan técnicas oncoplásticas en conservación mamaria, y evita las complicaciones propias de la cirugía reconstructiva total. 

- En el caso que la mastectomía sea necesaria, ¿es recomendable reconstruir la mama inmediatamente, o es mejor esperar a que la paciente se recupere de la primera cirugía e inicie el tratamiento postoperatorio?

Existe justificación médica para posponer la reconstrucción mamaria de forma inmediata, a menos que las condiciones anatómicas locales sean muy desfavorables o que la etapa de progresión del cáncer haga riesgoso realizar un procedimiento adicional. La reconstrucción no empeora el pronóstico oncológico, ha demostrado mejorar en forma significativa la percepción de la enfermedad junto con mantener la autoimagen corporal. Además, evita la mutilación que significa una mastectomía sin reconstrucción.

- Continuando con este tema, cómo han mejorado los resultados estéticos a través de las técnicas oncoplásticas...

Estas consisten en la utilización de técnicas de cirugía plástica mamaria, principalmente mamoplastias, aplicadas al tratamiento resectivo parcial de la mama, con el fin de mejorar los resultados estéticos, aumentar la posibilidad de realizar cirugía conservadora en casos donde el tamaño mamario o tumoral dificultan la posibilidad de resección adecuada y, lo más importante, es que no interfieren con el pronóstico oncológico de la paciente. 

- Y respecto a la evaluación del riesgo oncológico mamario y los estudios genéticos…

El diagnóstico se realiza generalmente una vez que aparecen signos mamográficos o clínicos, con un tumor palpable. Mientras más pequeño se diagnostica el tumor, su pronóstico tiende a ser mejor, lo ideal sería realizar prevención primaria y aquí tienen un rol fundamental la historia familiar directa, haber recibido tratamiento radiante en el tórax por patologías como linfoma, la densidad mamaria con lesiones proliferativas de diferentes tipos, y la portación de mutaciones genéticas asociadas a mayor riesgo de padecer esta afección. El estudio genético busca identificar mujeres que, teniendo una historia familiar importante, como también otras neoplasias como de colon, ovario, incluso hombres en la familia con cáncer de mama, puedan tener una alteración del ADN adquirida o heredada que se asocia a mayor ocurrencia de cáncer durante la vida. Estas mutaciones pueden darse en cromosomas específicos que están asociados con el control del crecimiento celular y, por ende, serían promotoras de tumores.

- ¿Cómo se ha modificado la sobrevida de las pacientes en la última década?

En Chile, hace una o dos décadas, cerca del 40% de los casos de cáncer de mama se diagnosticaban en etapas III-IV y menos del 1% en etapas precoces in situ. Esto último se asociaba con una mortalidad a 10 años de sobre 98%, o sea casi incurable. Con la incorporación de programas de educación y trabajo en unidades de patología mamaria, además del uso cada vez más frecuente de la mamografía, la mejora en la calidad de la imagen e informes mamográficos, la incorporación de evaluaciones bajo ecotomografía y otros procedimientos, además de la mejoría en tratamientos específicos, han permitido que hoy en día el 75% de los casos sean diagnosticados en etapas precoces (in situ, I y II). La cifra de cáncer in situ ha aumentado hasta cerca del 15% en diferentes centros. A pesar de todo, el de mama sigue siendo la causa de muerte por cáncer más frecuente en la mujer en Chile y el mundo. La tendencia mundial es a la estabilización y leve disminución de la mortalidad en la medida que se ha logrado pesquisar a toda la población de riesgo y se tiene acceso a todas las alternativas terapéuticas.

- ¿Qué avances destaca respecto al diagnóstico y tratamiento? 

En su diagnóstico sobresalen nuevas tecnologías de imágenes que han complementado la mamografía convencional, como son la tomosíntesis y mamografía 3D, además de la RNM. Los procedimientos diagnósticos bajo imágenes como biopsias son realizados de forma rutinaria antes de decidir una secuencia de tratamiento. Hoy no solo basta con saber el tamaño del tumor para plantear un tratamiento. También se recurre a los estudios moleculares, los que han permitido subclasificarlos de forma mucho más precisa, asociándolos a un pronóstico y predictibilidad de respuesta a las terapias adyuvantes. Tanto es así, que tumores que antiguamente por ser de pequeño tamaño eran tratados primero con cirugía, hoy pueden ser abordados con quimioterapia neoadyuvante asociada a terapia molecular específica contra algunas proteínas de membrana, como el tratamiento anti HER2 con trastuzumab. La respuesta clínica a la quimioterapia previa a la cirugía ha aumentado en forma significativa, permitiendo cada vez realizar más cirugía conservadora en casos que antiguamente solo era posible resolver con una mastectomía radical y la mayoría de las veces sin reconstrucción mamaria, al menos durante los primeros dos años. El tratamiento quirúrgico pasó de ser el máximo tolerado por la mujer al mínimo necesario para obtener el mejor resultado oncológico y un óptimo resultado estético. Se ha pasado de resecar por completo la glándula y gran parte de la piel que la cubre normalmente, a una conservación completa de la piel e incluso del complejo areola-pezón. Esto ha permitido realizar reconstrucción mamaria con resultados extraordinariamente naturales y seguros.

Por María Ignacia Meyerholz L.