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Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son un conjunto de patologías crónicas de curso recurrente y causa desconocida en las que se engloban principalmente la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas evolucionan de manera impredecible con fases de remisión y periodos reactivación.

Así lo explica el doctor Ignacio Alfaro Pérez, quien en el último Congreso Americano de Gastroenterología celebrado en Washington fue nombrado representante de Chile de la Pan American Crohn's and Colitis Organisation (Pancco), institución que promueve la concientización sobre ambas patologías con el fin de brindar un cuidado óptimo de las EII a través de entrenamiento y educación médica de alta calidad.

“Discutimos proyectos regionales, orientados a la formación de gastroenterólogos en Crohn y colitis ulcerosa. Mi participación se vincula con la investigación y docencia y, actualmente, estamos realizando un estudio para determinar la epidemiología de estas enfermedades a nivel Panamericano”.

Según detalla el profesional, formado como médico internista en las Universidades de Concepción y de Chile, y especializado en gastroenterología y EII en el Hospital Clínico de Barcelona (España), “hasta 1960 la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa eran consideradas poco comunes y estaban presentes en países desarrollados y en algunos sectores de Asia. En las dos décadas siguientes, la incidencia y prevalencia creció de forma acelerada en el norte de Europa y América hasta que en 2008 ambas se convirtieron en un problema global”.

- ¿Cuál es el escenario en Sudamérica?

Lamentablemente en la actualidad no existen datos concretos en cuanto a la etiología y epidemiología de ambas enfermedades. Lo único que puedo decir, en base a mi experiencia clínica, es que en todo el mundo hay pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales y cada vez son más.

- ¿Qué causa estas enfermedades?

No sabemos por qué se manifiestan estas patologías y tampoco cuál es su cura. La hipótesis hasta ahora es que la enfermedad se presenta por una mezcla de tres factores. Primero, pacientes con predisposición genética, como concluyen varios estudios. Segundo, algún elemento ambiental como puede ser tomar antibióticos, antiinflamatorios; tener una gastroenteritis, porque es bastante común que estas enfermedades se gatillen después de una infección intestinal. En ocasiones, el sistema inmune de este paciente tiene una reacción exagerada y al creer que el intestino es algo extraño lo ataca. Lamentablemente esta defensa se transforma en algo recurrente y crónico, desarrollándose las EII.

- Diferenciemos las dos más importantes…

La colitis ulcerosa afecta al colon en una extensión variable en cada paciente, pudiendo ser leve, moderada o grave. Lo más común es que la afectación comienza sobre el ano y según la sección comprometida tiene distintos nombres: proctitis (última parte del recto), proctosigmoiditis (recto y sigma), colitis izquierda (colon izquierdo hasta el ángulo esplénico) y colitis extensa (se extiende más allá del ángulo esplénico). En tanto, la enfermedad de Crohn se manifiesta de forma diferente y su comportamiento puede ser estenosante o penetrante (fístulas). La afectación es discontinua, comprometiendo cualquier tramo desde la boca hasta el ano. Mientas la colitis ulcerosa afecta sólo la primera capa o mucosa, en el Crohn la afectación es transmural, es todo el segmento inflamado. Lo más típico es que la afectación sea en el íleon terminal, que es la unión del intestino delgado con el colon. Además, se puede presentar en el segmento descrito y en el colon y, finalmente, sólo en el colon. También en las ubicaciones altas, como el intestino delgado alto, esófago y estómago, que son menos frecuentes. En la colitis hay inflamación, diarrea y sangre. En tanto en Crohn también puede haber inflamación, dolor, diarrea, calambres, anemia, pero la sintomatología del paciente habitual puede variar con los años y la enfermedad se va complicando si no es tratada de forma oportuna. La inflamación, muchas veces, se traduce en estenosis, obstrucción intestinal y las fístulas, último parámetro de evolución de esta patología.

- Aquí la complejidad es mayor

Como en la enfermedad de Crohn el compromiso es de toda la pared del intestino, al aparecer una fístula el manejo es más difícil. La fístula es básicamente una úlcera que comienza en la superficie y que se va haciendo cada vez más superficial, conectando el intestino con una estructura vecina que no debería estar comunicada con este órgano. La fístula es como un puente entre dos estructuras que no debería existir. Es la afectación más grave y la de más tardía aparición.

- No siempre se correlacionan la extensión de la zona comprometida con la gravedad del cuadro

Efectivamente, hay pacientes que pueden tener todo el colon inflamado y presentar una actividad clínica mínima o leve, mientras que otros pueden padecer una proctitis e ir veinte veces al baño, con incontinencia y una peor calidad de vida.

- ¿Existen manifestaciones de las EII fuera del tracto gastrointestinal?

Muchos pacientes tienen manifestaciones clínicas en otros órganos y sistemas. Una de las más graves es el riesgo de perder la visión o agudeza visual cuando se presenta uveítis o epiescleritis. No es algo transitorio, al contrario, es prolongado y no se cura sin el tratamiento adecuado de un oftalmólogo. Son bastante comunes las complicaciones articulares y dermatológicas, así como algunas enfermedades del hígado.

- ¿Qué ocurre con la enfermedad perianal?

Está presente hasta en un 30% de los pacientes con Crohn, aunque eventualmente pueden aparecer fístulas en algunos pacientes con colitis, pero en un porcentaje mucho menor. En las personas con Crohn que hacen fístulas, el cuadro comienza a manifestarse con una úlcera que busca un trayecto de salida, pudiendo atravesar los esfínteres y salir a la superficie, lo que es fácil tratar mediante cirugía. Pero hay otras más complejas que toman trayectos hacia la parte superior, esto genera dolor, se infecta y da absceso, disminuyendo notoriamente la calidad de vida.

- ¿Cuáles son los métodos diagnósticos y de seguimiento?

Es mucho más común tener una gastroenteritis que una colitis ulcerosa, por lo tanto lo primero es ver si el paciente tiene una infección. Si los síntomas continúan se debe practicar una colonoscopía, que permite una excelente visualización de las zonas afectadas, tanto para la colitis ulcerosa como para el Crohn. Podemos observar, biopsiar y hacer el diagnóstico diferencial. También se pueden hacer radiografía de abdomen, ecografía, tomografía computarizada y resonancia, que en los últimos años ha aumentado su uso en la enfermedad de Crohn más que en la colitis ulcerosa, porque ayuda a ver con precisión la afectación de la enfermedad y los segmentos más altos que no se pueden observar bien con la endoscopía. No hay ningún examen que por sí solo haga el diagnóstico de Crohn o colitis, se deben complementar.

- ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo?

Los factores de mal pronóstico son la edad temprana de aparición; hábito tabáquico; fenotipo de la enfermedad, esto básicamente en el Crohn; y la extensión. Esto no significa que estén condenados a un futuro catastrófico, sólo deben ser abordados con prontitud y tener una actitud proactiva hacia ellos. La terapia busca que los síntomas desaparezcan y, en segundo lugar, curar la mucosa, porque de lo contrario el paciente se expone a más ingresos hospitalarios, corticoides, infecciones, peor calidad de vida y mayor riesgo de cáncer y cirugía.

- ¿Son efectivos los tratamientos?

Cada vez tenemos mejores tratamientos. Actualmente, la terapia más potente es la biológica y sus resultados, al cabo de un año son efectivos en un 50%. El futuro del tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales son las moléculas orales.

- ¿Cuáles son las terapias disponibles?

Siempre son tratamientos personalizados y su escala progresiva, dependiendo de la gravedad del caso, comienza con salicilatos básicamente en la colitis ulcerosa; corticoides, principalmente para tratar el brote en agudo, pero no a largo plazo por sus efectos secundarios; inmunosupresores para el control de las defensas, evitando que ataquen al intestino del paciente; terapia biológica; ensayos clínicos; y, finalmente, cuando la persona no responde a los tratamientos anteriores o bien cuando tiene un brote grave que no da tiempo para otra alternativa se practica cirugía.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez