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26 Octubre 2020

Atrapados en una sindemia

El término refiere a la interacción de múltiples epidemias que, en última instancia, exacerban la carga de enfermedades en determinadas poblaciones y aumentan la vulnerabilidad sanitaria.

Preocupada por sus altos niveles de propagación y gravedad, en marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud caracterizó a la COVID-19 como una pandemia, sin embargo, en una editorial publicada en septiembre por The Lancet [1] se postula algo diferente. 

Bajo el título “La COVID-19 no es una pandemia”, el doctor y editor jefe de la revista, Richard Horton, asegura que “estamos frente a una sindemia, porque están interactuando dos tipos de patologías que ahondan la gravedad de la situación social y sanitaria mundial”. Se refiere, por un lado, al coronavirus generado por el SARS-CoV-2, y por otro, a un grupo de enfermedades no transmisibles (ENT) que lo exacerban: hipertensión, obesidad, cáncer, diabetes, trastornos respiratorios y cardiovasculares. “La suma de estas afecciones en el contexto de la desigualdad provoca el agravamiento de cada una de ellas por separado”, agrega.

En 1992 el antropólogo estadounidense y profesor de la Universidad de Connecticut, Merrill Singer, planteaba la necesidad de repensar las estrategias de prevención del VIH/Sida, considerando enfoques culturales, observacionales y epidemiológicos. Siete años más tarde insistió en la propuesta, ampliándola al manejo del abuso de drogas.

Fue así como durante esa década acuñó el concepto “sindemia” para describir una situación en la que “dos o más enfermedades interactúan de forma tal que causan un daño mayor que la mera suma de ellas”. El científico estudiaba el uso de drogas en comunidades de bajos ingresos de Estados Unidos cuando comenzó a preguntarse cómo distintas patologías coexistían.

Concluyó que la combinación “amplificaba el daño” y decidió publicar, en 2009, el libro “Introducción a las sindemias: un enfoque de sistemas críticos para la salud pública y comunitaria” [2]. “El impacto de esta interacción está facilitado por condiciones sociales y ambientales que hacen que la población sea más vulnerable”, comenta Singer a BBC Mundo.

La utilización del neologismo, que combina sinergia y pandemia, es reciente. En 2019 un comité de The Lancet, integrado por 40 expertos, publicó el informe “La sindemia global de obesidad, desnutrición y cambio climático” [3] para referirse a tres pandemias que interactúan entre sí y que afectan a millones de personas. 

“No son condiciones que se oponen entre sí, como podrían parecer a primera vista la obesidad y la desnutrición, sino más bien problemas impulsados por el mismo sistema alimentario poco saludable e incluso insalubre que gobierna, por un lado, al mundo occidental y, por otro, al tercer mundo. En ambos casos, las políticas gubernamentales se centran en el crecimiento económico, ignorando los malos resultados que estas pueden tener para la salud”, explica Boyd Swinburn, copresidente del comité y académico de la Universidad de Auckland (Nueva Zelanda).

Esta mirada crítica se repite en la editorial de Horton. “La COVID-19 no es una pandemia, por lo que su enfoque sanitario, público e incluso político, es equivocado. Se debe reorientar el manejo de esta crisis, considerando su contexto social y poniendo foco en la vulnerabilidad que sufren ancianos, minorías étnicas y trabajadores esenciales”.

En distintos puntos del mundo las medidas para evitar la propagación se han ido endureciendo o flexibilizando, según el aumento o disminución de nuevos casos. “Nuestras intervenciones se han centrado en cortar las vías de transmisión viral, sin embargo, esta estrategia es insuficiente”.

La publicación de The Lancet [1] recoge los resultados del estudio Carga global de la enfermedad [4], realizado por el Instituto de Métricas y Evaluaciones de Salud (IHME) de la Universidad de Washington (Estados Unidos), el cual analizó 286 causas de muerte y 369 enfermedades y lesiones, además de 87 factores de riesgo en 204 países y territorios.

“El surgimiento y superposición del SARS-CoV-2 con un aumento global sostenido de afecciones crónicas como la obesidad y la diabetes -además de riesgos ambientales adicionales como la contaminación del aire- han exacerbado el número de muertes por coronavirus”, afirma el trabajo dirigido por Christopher Murray, director del IHME.

Según el estudio, la mala condición de salud en personas de 50 años o más se debe principalmente a cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares y diabetes. En los más jóvenes predominan traumatismos por accidentes de tránsito, VIH/Sida, dolor lumbar y depresión.

“Nuestra salud es mala y podría empeorar si las autoridades no toman medidas urgentes para revertir lo que se ha gestado durante los últimos 30 años. El mundo ya padecía una crisis de patologías crónicas que, unida a la ineficacia de los sistemas sanitarios para frenar el aumento de factores de riesgo, ha dejado a la población más expuesta al impacto de la COVID-19”, plantea el investigador.

En tanto, para Richard Horton “las condiciones crónicas como hipertensión arterial, hiperglucemia, obesidad y trastorno lipídico han jugado un papel fundamental en el impulso de las más de un millón de muertes por COVID-19 hasta la fecha”.

De acuerdo con datos de la OMS, anualmente las enfermedades no transmisibles cobran la vida de 41 millones de personas, lo que equivale a 71% de todos los decesos. De esas muertes, 15 millones corresponde a individuos de entre 30 y 69 años, más de 85% de ellos pertenecientes a países de ingresos medios y bajos.

La COVID-19 es considerada una sindemia por su mayor impacto en los grupos con acceso limitado a servicios clínicos, alimentación, educación e higiene. Contrario a lo que pueda creerse, no ocurre así con otras enfermedades. “No siempre se potencian cuando se combinan con otra o con una condición médica de base. La interacción biológica es muy variable y depende de muchos factores. Por ejemplo, hay evidencia creciente de que la influenza y el resfriado común son contrasindémicos, es decir, la situación no empeora. Si una persona está infectada con los dos virus, una de las patologías no se desarrolla”, detalla Merrill Singer.

En este escenario, repensar la estrategia para enfrentar al SARS-CoV-2 resulta clave. Muchos científicos creen que para detener el avance e impacto del coronavirus se deben abordar los determinantes sociales de la salud, con el fin de resguardar a los grupos más vulnerables.

“Si realmente queremos acabar con esta crisis de efectos devastadores y estar preparados para futuras pandemias, no debemos tratar solo la enfermedad, tenemos que trabajar en las condiciones subyacentes y factores estructurales que hacen posible una sindemia”, enfatiza.

Mediante este enfoque se pueden diseñar e implementar terapias multidisciplinarias e integrales, que puedan ser localmente relevantes y eficaces [5]. Existe un marco teórico para articular la medicina, los sistemas de salud y los derechos humanos, basado en el reconocimiento de interacciones biológicas, descripción de las circunstancias en que se vinculan dos o más enfermedades y una intervención sobre las condiciones sociales.

Entender la actual crisis desde un marco conceptual más amplio puede abrir el camino a un manejo adecuado. “La búsqueda de una solución puramente biomédica para la COVID-19 fracasará. Una vacuna, independiente de su efectividad, probablemente ampliará las desigualdades frente a futuros patógenos. A menos que los gobiernos diseñen políticas y programas para revertir disparidades profundas, nuestras sociedades nunca estarán verdaderamente seguras”, finaliza el doctor Horton.

Referencias
[1] Horton R. (2020). Offline: COVID-19 is not a pandemic. Lancet (London, England), 396(10255), 874.
[2] Singer, Merrill. (2009). Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community health. Jossey-Bass. ISBN 978-0-470-48298-8.
[3] Mendenhall E, Singer M. The global syndemic of obesity, undernutrition, and climate change. Lancet. 2019 Feb 23;393(10173):741.
[4] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222.
[5] Patel V, Chisholm D, Parikh R, et al. Addressing the burden of mental, neurological, and substance use disorders: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. Lancet. 2016 Apr 16;387(10028):1672-85.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez