El término procede del griego glaukos, utilizado para describir una coloración azulada, verdosa o grisácea de la pupila. Pero lo que hoy reconocemos como neuropatía óptica glaucomatosa no pudo ser identificado con precisión hasta que la oftalmología consiguió mirar dentro del ojo. La invención del oftalmoscopio por Hermann von Helmholtz, que la dio a conocer en 1850, modificó ese panorama y permitió observar por primera vez las alteraciones del nervio óptico asociadas con la enfermedad [1,2].

Una investigación publicada en American Journal of Ophthalmology actualizó las estimaciones mundiales y regionales para el glaucoma de ángulo abierto (GAA), incorporando dos fenómenos demográficos y epidemiológicos que variarán su trayectoria: el envejecimiento de la población y el aumento de la miopía. El análisis de 77 de base poblacional estimó que, entre las personas de 40 años o más, la prevalencia mundial de GAA pasará de 2,8% en 2024 a 3,5% en 2060, mientras que el número de afectados aumentará de 80,5 a 186,6 millones [3].

La magnitud del cambio no se explica únicamente por vivir más. De los 106,2 millones de casos adicionales que proyecta el modelo, 77.3 millones (72,8%) se explicarían por el envejecimiento y los cambios demográficos, mientras que los otros 28,9 millones —27,2% del incremento total— serían atribuibles a la creciente prevalencia de miopía. Además, se proyectan 6,1 millones de casos de GAA de inicio temprano entre los 20 y 39 años asociados con miopía alta, elevando el total mundial estimado a 192,7 millones de personas en 2060. Asia Oriental registraría el mayor aumento relativo de prevalencia, de 2,3% a 3,4% [3].

De la presión ocular a la enfermedad neurodegenerativa

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por la pérdida irreversible de células ganglionares de la retina y de sus axones, con deterioro gradual del campo visual. La presión intraocular elevada continúa siendo el principal factor de riesgo modificable y el objetivo fundamental de las terapias disponibles, pero ya no explica por sí sola toda la enfermedad: hasta 40% de los pacientes tratados llega a perder la visión en al menos un ojo, incluso cuando se controla la presión. Estrés mecánico, alteraciones vasculares, disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y neuroinflamación participan en un proceso neurodegenerativo mucho más complejo [4,5].

Ese cambio conceptual está desplazando la pregunta clínica desde cuánto mide la presión hacia cuánto daño neuronal existe y cómo puede evitarse. La investigación actual busca identificar mecanismos de neuroprotección y biomarcadores capaces de reconocer el daño antes de que la pérdida funcional sea evidente. El desafío es particularmente relevante porque reducir la presión sigue siendo la intervención con eficacia clínica demostrada para modificar la evolución, mientras las estrategias dirigidas directamente a la neurodegeneración todavía se encuentran principalmente en investigación [5,6].

La crisis de la adherencia y la transición hacia el dropless

Durante décadas, la respuesta terapéutica habitual ha sido guardar el tratamiento en un frasco: gotas hipotensoras administradas a diario durante años o incluso toda la vida. El problema es que la eficacia farmacológica no garantiza que el medicamento llegue de manera correcta y constante al ojo. Olvidos, dificultades para aplicar las gotas, efectos adversos y problemas de comprensión o aceptación del tratamiento son barreras reconocidas para la adherencia y pueden contribuir a un peor control de la enfermedad [7,8].

Por eso comienza a tomar forma una estrategia dropless, que busca reducir la dependencia de la administración diaria mediante sistemas de liberación prolongada, dispositivos y procedimientos que disminuyan la carga terapéutica. Los sistemas de liberación sostenida —incluidos tapones lagrimales con fármacos, dispositivos perioculares, lentes de contacto e implantes intracamerales— pretenden mantener el efecto hipotensor durante períodos prolongados y, al mismo tiempo, mejorar la adherencia. El concepto no significa que las gotas hayan desaparecido, sino que la dependencia de ellas comienza a dejar de ser inevitable en determinados pacientes [7,9].

El reposicionamiento del láser

Este procedimiento no es nuevo. Lo novedoso es el lugar que comienza a ocupar dentro de la secuencia terapéutica. La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) ha pasado de ser considerada una alternativa posterior a las gotas a convertirse en una opción inicial para determinados pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. El ensayo clínico LiGHT comparó ambas estrategias y mostró que, a tres años, 74,2% de los pacientes tratados inicialmente con SLT mantenían el control de la presión sin necesidad de gotas [10].

La evidencia no implica que el láser deba sustituir universalmente al tratamiento farmacológico. Sí respalda un cambio en la conversación clínica: en pacientes seleccionados, una intervención láser puede reducir desde el comienzo la carga de medicamentos, evitar problemas relacionados con la superficie ocular y disminuir la dependencia de la adherencia cotidiana. Estudios posteriores han continuado evaluando SLT como estrategia inicial, reforzando su papel dentro de un manejo más personalizado del glaucoma de ángulo abierto [8,10].

Diagnóstico con inteligencia artificial

Si el tratamiento está cambiando, también lo está haciendo la forma de buscar la enfermedad. La inteligencia artificial permite analizar grandes volúmenes de imágenes oftalmológicas y detectar patrones que pueden ser difíciles de reconocer mediante una evaluación convencional. La tomografía de coherencia óptica (OCT), al proporcionar información estructural de alta resolución sobre la retina y el nervio óptico, se ha convertido en una de las principales herramientas para estas aplicaciones [11].

Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2024, que reunió 20 estudios y 51 modelos de inteligencia artificial aplicados a imágenes de OCT de dominio espectral, encontró una sensibilidad agrupada de 91% y una especificidad de 90% para la detección de glaucoma. Son resultados prometedores, pero todavía no equivalen a reemplazar al oftalmólogo: la heterogeneidad de los modelos, las poblaciones estudiadas y las condiciones de adquisición de las imágenes siguen siendo obstáculos para una implementación generalizada [11].

La microcirugía como puente terapéutico

Entre las gotas y las operaciones filtrantes tradicionales ha surgido otro territorio: la cirugía mínimamente invasiva del glaucoma, conocida como MIGS. Su objetivo es disminuir la presión intraocular y, en muchos casos, reducir la carga farmacológica mediante procedimientos menos invasivos que los abordajes convencionales. Esta alternativa ha adquirido especial interés en pacientes con glaucoma leve o moderado y en quienes serán sometidos simultáneamente a cirugía de catarata [12,13].

Más que reemplazar a la trabeculectomía o a otras cirugías de mayor complejidad, las MIGS pueden ocupar un espacio intermedio dentro del algoritmo terapéutico. Su atractivo está asociado a un perfil de seguridad generalmente favorable, menor invasividad y potencial reducción del número de medicamentos, aunque la evidencia todavía presenta diferencias importantes entre técnicas y algunos procedimientos cuentan con menos ensayos comparativos de alta calidad que otros [12,14].

La que alguna vez fue una enfermedad definida a partir del aspecto de una pupila se ha convertido en un problema de neurobiología, epidemiología y tecnología. La presión intraocular sigue siendo una pieza central, pero a su alrededor crecen nuevas estrategias destinadas a proteger las neuronas, simplificar los tratamientos, anticipar el diagnóstico y reducir la carga quirúrgica.

En un mundo que envejece y que, al mismo tiempo, se vuelve progresivamente más miope, el glaucoma obliga a ampliar la mirada. Porque entender cuánto daño puede causar ya no depende solo de medir la presión, sino de comprender todo lo que ocurre detrás de ella.

Referencias:
[1] Grewe R. Zur Geschichte des Glaukoms [The history of glaucoma]. Klin Monbl Augenheilkd. 1986 Feb;188(2):167-9.
[2] Leffler CT, Schwartz SG, Giliberti FM, Young MT, Bermudez D. What was Glaucoma Called Before the 20th Century? Ophthalmol Eye Dis. 2015 Oct 8;7:21-33.
[3] Wang Z, Xue CC, Li Y, Wu Y, Pan Z, Li F, Cheung CY, Ohno-Matsui K, Friedman DS, Garway-Heath D, Zangwill LM, Chauhan BC, Burgoyne CF, Tham YC, Zhang C, Jonas JB, Cheng CY, Wong TY, Wang YX. Global Glaucoma Prevalence: Burden and Projection to 2060. Am J Ophthalmol. 2026 Mar;283:324-335.
[4] Bou Ghanem GO, Wareham LK, Calkins DJ. Addressing neurodegeneration in glaucoma: Mechanisms, challenges, and treatments. Prog Retin Eye Res. 2024 May;100:101261.
[5] Fernández-Albarral JA, Ramírez AI, de Hoz R, Matamoros JA, Salobrar-García E, Elvira-Hurtado L, López-Cuenca I, Sánchez-Puebla L, Salazar JJ, Ramírez JM. Glaucoma: from pathogenic mechanisms to retinal glial cell response to damage. Front Cell Neurosci. 2024 Jan 25;18:1354569.
[6] Tribble JR, Hui F, Quintero H, El Hajji S, Bell K, Di Polo A, Williams PA. Neuroprotection in glaucoma: Mechanisms beyond intraocular pressure lowering. Mol Aspects Med. 2023 Aug;92:101193.
[7] Al-Qaysi ZK, Beadham IG, Schwikkard SL, Bear JC, Al-Kinani AA, Alany RG. Sustained release ocular drug delivery systems for glaucoma therapy. Expert Opin Drug Deliv. 2023 Jul-Dec;20(7):905-919.
[8] Cvenkel B, Kolko M. Devices and Treatments to Address Low Adherence in Glaucoma Patients: A Narrative Review. J Clin Med. 2022 Dec 24;12(1):151.
[9] Fea AM, Vallino V, Cossu M, Marica V, Novarese C, Reibaldi M, Petrillo F. Drug Delivery Systems for Glaucoma: A Narrative Review. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Sep 2;17(9):1163.
[10] Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, Ambler G, Bunce C, Wormald R, Nathwani N, Barton K, Rubin G, Buszewicz M; LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1505-1516.
[11] Shi NN, Li J, Liu GH, Cao MF. Artificial intelligence for the detection of glaucoma with SD-OCT images: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024 Mar 18;17(3):408-419.
[12] Gallo Afflitto G, Swaminathan SS. Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Int Ophthalmol Clin. 2023 Oct 1;63(4):33-60.
[13] Zaifar A, Pratomo TG, Suryono AN. Comparison between MIGS with trabeculectomy in the management of open-angle glaucoma with cataract: A systematic review. Indian J Ophthalmol. 2024 May 1;72(Suppl 3):S345-S353.
[14] Han L, Mao Y, Sang Q, Wan Y, Wang N. Efficacy and complications of microcatheter-assisted minimally invasive glaucoma surgery for open-angle glaucoma: A systematic review and network meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2025 Nov-Dec;70(6):1035-1042.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez