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14 Septiembre 2020

Enfermedades infecciosas

Mirando al pasado para enfrentar el presente

El desarrollo de vacunas, la vigilancia y contención son pilares en la erradicación de patologías de impacto global. Triunfos y fracasos entregan información clave para afrontar la crisis por COVID-19.

El epidemiólogo estadounidense Donald Henderson murió el 19 de agosto de 2016, dejando un enorme legado para la medicina. Su trabajo por más de una década en la OMS contribuyó a erradicar la viruela, una de las enfermedades infecciosas más letales de la historia.

Las lecciones que dejó este triunfo, declarado en 1980, así como los fracasos por controlar otras patologías infecciosas, proporcionan información clave para diseñar y orientar estrategias que permitan, primero, enfrentar adecuadamente la pandemia por COVID-19 y, después, erradicar el agente que la provoca.

Con una transmisibilidad similar al SARS-CoV-2, el virus variola alcanza una tasa de letalidad de 30% de los pacientes. La propagación se produce por contacto directo, a través de fluidos corporales y objetos contaminados, donde el patógeno permanece activo hasta por nueve meses. La enfermedad surgió en torno al año 10 mil a.C. Por lo mismo, el número de víctimas es incalculable. Solo durante el siglo XX perdieron la vida más de 300 millones de personas, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud.

En ese adverso escenario, Henderson lideró un plan global basado en tres pilares: vigilar, contener e inocular. Visitó regularmente los países más afectados, siguió con atención sus progresos y reveses, abordó con rapidez los brotes y practicó la diplomacia para sumar apoyo logístico. Gestionar una campaña tan compleja durante conflictos políticos, sociales y bélicos fue parte importante de su labor.

La lucha contra la viruela y otras enfermedades infecciosas tiene luces y sombras. En tiempos de COVID-19, el mayor desafío sanitario del último siglo, las ciencias médicas miran al pasado para enfrentar el presente. Los problemas no son muy distintos: guerras, infraestructura deficiente, inestabilidad de gobiernos, falta de concienciación, escasez de agua potable, migraciones, pobreza, desinformación, resistencias a los antibióticos, catástrofes naturales e incluso desconfianza en la efectividad de las vacunas.

Desde una perspectiva histórica, los intentos de erradicación de enfermedades de impacto global suman más fracasos que éxitos. La anquilostomiasis, fiebre amarilla y paludismo son una prueba. La victoria sobre la viruela tampoco fue sencilla y solo se consiguió casi 15 años después de la implementación del programa de erradicación. Muchos murieron en ese periodo y el proceso recibió críticas por un enfoque vertical y reduccionista, distinto del transversal y holístico propuesto originalmente. Hubo que adaptarse a la falta de recursos y otras limitaciones. Así lo escribió el doctor Henderson en su autobiografía: “creo que la contribución más importante en la erradicación de la viruela fue la demostración de cómo puede hacerse mucho, a veces con muy poco”.

Las visiones confluyen hacia las mismas conclusiones. Deben reforzarse sistemas de vigilancia estables que garanticen la detección e investigación de casos, así como la actuación inmediata ante nuevos brotes de enfermedades. También, cuando se cuente con una vacuna, es necesario aunar campañas masivas de inoculación, sin descuidar otras patologías y contextos sociales.

Por otro lado, un avance significativo en el control del ébola se materializó en abril de 2020. Científicos del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati (Estados Unidos) informaron del desarrollo de una posible vacuna que podría neutralizar los cuatro subtipos del virus (Zaire, Bundibugyo, Sudan y Taï Forest) [1]. También ampliaría y extendería la durabilidad de la inmunidad protectora inducida por las actuales vacunas vivas, las que ya se están probando en ensayos clínicos contra especies individuales del ébolavirus. Entre 2014 y 2016, en África occidental, se produjo el brote más extenso y complejo desde que el patógeno fue descubierto hace 44 años.

En agosto de 2020, la Comisión regional independiente de certificación de África para la erradicación de la poliomielitis, declaró que los 47 países del continente miembros de la OMS están libres de poliovirus, sin casos registrados en cuatro años. Otro punto a favor, pese a que el plan para conseguir el objetivo se puso en marcha en 1988, tres décadas después de contar con una vacuna eficaz. Problemas en la distribución de las dosis en zonas de guerra dificultaron la labor. Afganistán y Pakistán aún tienen casos endémicos y, según el organismo internacional, el riesgo de brotes es alto.

En relación con el VIH/Sida, en cuatro décadas se ha logrado disminuir paulatinamente la mortalidad, mientras que en los últimos años se evidencia un sostenido aumento del número de personas que acceden a terapia antirretroviral. Sin embargo, a pesar de su éxito comprobado en la supresión de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), este abordaje no elimina el reservorio viral y se asocia con una restauración incompleta del sistema inmunológico. Los enfoques dirigidos al reservorio del VIH son un posible manejo adicional para lograr una remisión sin tratamiento. En paralelo, las campañas de prevención han sido bien evaluadas.

Dar con una vacuna definitiva contra el VIH continúa siendo un objetivo pendiente. En febrero de 2020, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos anunciaron el abandono de un ensayo clínico, que contempló la participación, durante 18 meses, de 5.400 personas seronegativas, entre 18 y 35 años. No se detectaron problemas de seguridad, pero el comité de supervisión de datos determinó que la vacuna era inefectiva para prevenir la transmisión. ONUSIDA aseguró que “actualmente se están probando a gran escala otras vacunas importantes”.

El mayor conocimiento de sus causas y mecanismos de transmisión, junto al posterior desarrollo de medios preventivos como las vacunaciones masivas y antibióticos, abrieron la esperanza de erradicar a las enfermedades infecciosas, un deseo que, en la práctica, contrasta con los resultados. Aun así, las experiencias positivas y negativas de este largo recorrido orientan el diseño e implementación de nuevas estrategias en la batalla contra la COVID-19.

Referencias
[1] Singh K, Marasini B, Chen X, et al. A Bivalent, Spherical Virus-Like Particle Vaccine Enhances Breadth of Immune Responses against Pathogenic Ebola Viruses in Rhesus Macaques. J Virol. 2020;94(9):e01884-19.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez