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ANALES
OFTALMOLÓGICOS
Tomo VII • Vol. I • N˚1-2-3 · 2015 • Santiago - Chile
a la interfase donante-receptor. Luego de muchos
intentos, se incopora elmicroquerátomo automatizado
por Gorovoy, otorgando el nombre a esta técnica
quirúrgica.
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La cirugía se inicia con una descemetorhexis a través
de una paracentesis. Se prepara el injerto, extrayendo
la lámina deseada a través del microquerátomo, y
luego se inserta plegado a la cámara anterior. Se
despliega inyectando una burbuja en medio del
pliegue. Las ventajas del DSAEK frente a la PKP
son menos complicaciones de la superficie ocular,
menos debilidad estructural, menos astigmatismo
inducido y rehabilitación visual más rápida. Las
desventajas son que requiere una gran curva de
aprendizaje, debe manipularse una burbuja de
aire y se debe prevenir la dislocación del injerto.
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Ésta última varía, según la experiencia de cirujano,
entre un 4 a un 50%. Los factores que disminuyen la
dislocación son: uso de BSS pre inserción, burbuja
en cámara anterior completa, incisiones pequeñas,
reducir la interfase fluida y el supino postoperatorio
prolongado. El rechazo al año es menor a un 8%.
6,7
La mayoría de los pacientes no alcanza el 20/20
debido a aberraciones de la interfase estromal,
pero más del 50% de los casos logra 20/40 o mejor
(hipermetropía de 1 o más dioptrías).
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DESCEMET MEMBRANE ENDOTHELIAL KE-
RATOPLASTY (DMEK)
Es un injertomás delgado que el DSAEK, conmenor
porción de estroma. Logramejor agudeza visual, con
rehabilitación más rápida y menos rechazo que el
DSAEK y PKP. Su éxito visual se basa en que injertos
más delgados tienden a mantener la curvatura
fisiológica de la córnea. La curva de aprendizaje es
técnicamente difícil: la membrana es tan delgada
que puede perderse en tubos de glaucoma, en
cámara posterior en afáquicos, en grandes pupilas
o en defectos iridianos.
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No cualquiera puede ser donante para un DMEK. La
zonabandeada o amorfade lamembranadeDescemet
aumenta con los años, por lo que pacientesmenores
de 55 años sonmalos candidatos pormayor fragilidad
ymayor fuerza de enrollamiento. Lo ideal son córneas
demayores de 55 años, con grosor de 12 a 14 um. Esto
permite una interfasemenor a 1 umal estroma. Las
modalidades de almacenamiento también influyen,
como por ejemplo, el medio de Dulbecco facilita la
obtención de una porción anteriormenos densa ymás
esponjosa con variaciones en lamatriz proteica que
le dan propiedades adhesivas al injerto, conmejores
resultados. Se debe preparar el injerto previo a la
cirugía, pudiendo realizarse a través de peeling,
hidrodisección o disección neumática. Se realiza a
través de una paracentesis una descemetorhexis y
luego se inserta el injerto enrollado a través de un
inyector. Se despliega con la inyección de una burbuja
de aire directo dentro del rollo. La complicación
más frecuente es el desprendimiento del injerto
(4,4 a 74%), el que puede ser detectado con OCT o
biomicroscopía y que se trata con la reinyección de
una burbuja. Otras complicaciones son la pérdida
de células endoteliales por mala manipulación y el
rechazo (0,7 a 0,8%).
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La incorporación del DMEK otorga una excelente
posibilidad para obtener dos injertos a partir de
unamisma córnea donante, es decir, DMEK y DALK,
pudiendo ahorrarsehastaun47%de córneas donantes
con buenos resultados en AV y tasas de rechazo.
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El menor riesgo de rechazo del DMEK está basado
en los principios de la inmunidad corneal. Epitelio,
estroma y endotelio son susceptibles al rechazo de
forma independiente. Se ha sugerido dos orígenes
celulares: del tracto uveal en cámara anterior y a
través de vasos intraestromales, lo que explicaría
que córneas vascularizadas tienenmayor riesgo de
rechazo. Epitelio y estroma presentan aloinmuno-
genicidad normal, en tanto que el endotelio posee
el privilegio inmune. De todas las capas, el epitelio
es muchísimo más antigénico. Por lo tanto, las
técnicas endoteliales presentanmenor rechazo por
la ausencia de epitelio y estroma y la prescindencia
de suturas.
11,12
DESCEMET MEMBRANE ENDOTHELIAL
TRANSFER (DMET)
Desde el año 2009 hasta el 2012 hubomúltiples repor-
tes de desprendimientos demembrana y fracaso de
rebubbling que presentaron recuperación espontánea
de la transparencia corneal y repoblación celular.
Esto llevó a cuestionarse si es que era realmente
necesaria una adherencia completa del DMEK para
obtener células compensadas.
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Es así como surge
el DMET: inserción de membrana de Descemet y
endotelio sin necesidad de lograr aposición directa ni
extensión del injerto contra el estroma del receptor.
La técnica quirúrgica es similar al DSAEK y DMEK,
diferenciándose en que no se despliega el rollo y
que sólo se fija en la incisión con una sutura para
asegurar un mínimo contacto.
14,15
Se postula que la repoblación del endotelio se logra
debido a la migración y a la proliferación celular.
La primera es espontánea, observada incluso en
la cirugía de cataratas donde se provocan acciden-
talmente desgarros a la membrana de Descemet.
También se ha constatado en DSAEK y DMEK que
existe migración de endotelio para cubrir defectos
estromales y formar una nueva Descemet. Esta
repoblación se obtiene predominantemente a partir
de células del injerto, pero también del receptor.
Existiría proliferación en el ángulo iridocorneal,
lo cual se fundamenta en que se ha demostrado la