Anales Oftalmológicos

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Los anti-VEGF y su aplicación en patologías oculares
e incremento de la permeabilidad, por lo que el
bloqueo simultáneo tendría una eventual potencia
y duración superior en los efectos, lo que permitiría
un uso más distanciado en el tiempo de la droga.6
Bevacizumab (Avastin, ROCHE)
Anticuerpomonoclonal murino humanizado recom-
binante, con peso molecular de 149 kD que se une
selectivamente al VEGF, neutralizando su actividad
biológica, al inhibir la activación de los receptores
ubicados en la superficie de las células endoteliales.
Se desarrolló inicialmente por Genentech con el fin
de reducir la vascularización de tumores, lo que a
su vez inhibe el crecimiento tumoral en diversos
tipos de cáncer humano (colon, mama, páncreas y
próstata). Dado su uso sistémico inicial, por ende
con inhibición generalizada del VEGF, tiene una tasa
no despreciable de eventos tromboembólicos 7. Su
uso intraocular es posterior, aunque no autorizado
por el fabricante, con resultados satisfactorios y un
perfil de seguridad aceptable 8
A continuación analizaremos las patologías más
frecuentes en que utilizamos los anti-VEGF como
arma terapéutica
EDEMA MACULAR DIABÉTICO
De acuerdo a datosmanejados por la OMS, el número
de pacientes diabéticos al año 2014 alcanzó un total
de 422 millones de personas, siendo su prevalencia
aproximada de 8.5%, la que ha crecidomayormente
en países demedianos y bajos ingresos. En relación
a sus complicaciones microvasculares, podemos
afirmar que la Retinopatía Diabética es la principal
causa de discapacidad visual entre los 20 y 70 años
a nivel mundial9.
Sucintamente revisaremos la fisiopatología de
esta complicación, vemos que la oclusión capilar
asociada a la retinopatía, es responsable de una
isquemia retinal lenta y progresiva, el VEGF producido
primariamente desde pericitos, células ganglionares,
células del epitelio pigmentario retinal y células de
Muller, comienza a elevar sus niveles intraoculares,
que asociado a otros mediadores, estimula la
angiogénesis e incrementa la permeabilidad vascular,
es este quiebre de la barrera hemato-retinal lo que
finalmente determina la acumulación de fluido y
con ello el desarrollo del Edema Macular Diabético.
En relación a Avastin, podemos comentar que no
hay grandes estudios multicéntricos que avalen su
uso como terapia primaria, pero existe una enorme
cantidad de literatura relacionada a estudios
comparativos más pequeños o series de casos que
demuestran beneficios funcionales y en menor
grado anatómicos, al compararlo contra el LASER
selectivo macular, sin embargo la permanencia
de estos beneficios exige una terapia sostenida a
largo plazo10.
Dentro de los estudios mencionados, cabe reseñar
al estudio BOLT11, que en el curso de 2 años asignó
aleatoriamente, a una cohorte de 80 pacientes con
edemamacular diabético tratamiento con inyecciones
intravítreas de Avastin vs LASER macular. Los
resultados mostraron que a dos años los pacientes
inyectados tuvieron una mejoría media de visión
de 8.6 letras vs una pérdida de 0.5 letras de los
tratados con LASER, alcanzando una agudeza visual
promedio de 20/50 los inyectados vs 20/80 (p: 0.005).
En cuanto a la reducción promedio de grosormacular
central, ésta fue de 146 um para Avastin vs 118 um
para LASER. En promedio se administraron 13 (4 el
segundo año) inyecciones de Avastin en dos años y
4 terapias LASER en el mismo tiempo.
Respecto de Lucentis, su uso en EMCS fue aprobado
por la FDA tras la entrega de los resultados de los
estudios RISE y RIDE12, los cuales compararon en
forma prospectiva las dosis de 0.3 y 0.5mg de Lucentis
intravítreomensuales contra placebo, usando el laser
macular como terapia de rescate. Datos interesantes
de estos estudios fueron que establecieron en edema
macular diabético, que la dosis de 0.30 mg era
equivalente en cuanto a efectividad a la de 0.50 mg
y con un perfil de seguridad estable, lo que motivó
a esta dosis como la aceptada para tratamiento y
que fue utilizada posteriormente en los estudios
del . Y además establece que los mejores
resultados se asocian a tratamiento continuo desde
el inicio del tratamiento.
En Inglaterra la aprobación de su uso, surgió a partir
de los estudios revisados por el “National Institute
for Health and Care Excellence”, de los cuales se
destaca el estudio RESTORE 13 el que comparó la
monoterapia de Lucentis 0.5 mg vs Lucentis 0.5 mg
+ laser vs laser solo, estableciendo que Lucentis
obtiene mejoría de AV como monoterapia (6.8
letras) o asociado a laser (6.4 letras) significativa al
compararse contra laser solo (0.9 letras), que dicha
ganancia se asocia a mejoría anatómica, que tras
las primeras 3 dosis de carga suele alcanzarse la
máximamejoría de AV y que ésta puedemantenerse
a lo largo de un año con estrategia PRN. Mitchell
demuestra en la extensión a tres años del mismo
estudio que lamejoría obtenida semantiene aún con
régimen PRN y que hasta un 20% de los pacientes
tratados regularmente el primer año no requirieron
inyecciones posteriores 14.
Otro estudio tomado en cuenta para aprobar su
uso en EM diabético fue el protocolo i15,
que comparó Lucentis 0.5 mg + laser inmediato vs
Lucentis 0.5 mg + laser diferido (>24 sem) vs laser