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ANALES
OFTALMOLÓGICOS
Tomo VII • Vol. III • N˚1-2-3 · 2017 • Santiago - Chile
DISCUSIÓN
La Oftalmopatía de Graves afecta de varias formas
la función ocular, independiente de la edad y el sexo,
además de la afectación orgánica propiamente tal,
existe un compromiso importante de la calidad de
vida del paciente. Ya que su incidencia es muy baja
en edad pediátrica, la investigación en relación
a OG se ha enfocado en el segmento adulto, sin
embargo, durante las últimas décadas han surgido
estudios clínicos que permiten determinar las
diferencias entre grupos etarios y algunos esquemas
terapéuticos que son útiles en el enfrentamiento
al cuadro.
La OG es la manifestación extratiroidea más común
de la EG y presenta una mayor prevalencia en el sexo
femenino, hecho que se condice con los resultados
de nuestra serie. Al momento del diagnóstico es
importante notar otras manifestaciones de EG
como el bocio (Figura 2).
En la población pediátrica, existe un riesgo igual
o levemente menor de desarrollar OG que en
la edad adulta
6-17
, se ha descrito que durante la
adolescencia (11-18 años) tanto la incidencia como
la sintomatología comienzan a acercarse a las de
los adultos. La OG ocurre más frecuentemente
en adolescentes (68%), como los de nuestra
muestra (mediana 13 años), que en menores de
11 años (31%)
17
. Una posible explicación surge del
cuestionario europeo de Krassas y cols. (2005)
2
en
el que destaca el tabaquismo activo y pasivo como
factor de riesgo para desarrollar OG, de esta forma,
el tabaquismo adolescente se asocia al aumento
de la prevalencia versus menores de 11 años, sin
embargo, ninguna de nuestras pacientes fumaba.
Otros factores de riesgo son el estrés, que puede
actuar como gatillante de la OG, los títulos elevados
de anticuerpos para el receptor de TSH y niveles
elevados de T4 libre
17-18
. El factor de riesgo más
importante en nuestra muestra es el género.
Los signos y síntomas no difieren sustancialmente
con el cuadro de presentación en edad adulta, se
asocian la epifora, el dolor, la sensación de cuerpo
extraño, inyección conjuntival y la fotofobia como
síntomas derivados de la inflamación de partes
blandas, éstos son comunes en la edad pediátrica
y en nuestra serie estuvieron presentes en un 60%
de los casos. Nuestros pacientes presentaron
retracción palpebral y proptosis en un 100% y
80% respectivamente, éstos son descritos tanto
en adultos como en niños, como los signos más
comunes de OG
1, 14, 16-18
.
Las complicaciones que amenazan la vista son poco
comunes en adultos, y su frecuencia es todavía
menor en edad pediátrica. Bratley y cols. (1996)
16
publicaron una de las seriesmás largas de pacientes
con OG hasta la fecha, de los 120 pacientes adultos
descritos, el 43% presentó miopatía restrictiva y
un 6% neuropatía óptica. En edad pediátrica, el
estudio de Holt y cols.
19
categorizó en prepuber y
postpuber a sus pacientes según estadío Tanner,
y obtuvo un 0% de miopatía restrictiva para los
prepuberes, pero un 24% para postpuberes.
Nuestros resultados están en concordancia con
el estudio en edad pediátrica, lo que apoya las
observaciones sobre el menor grado de severidad
con que cursa la OG en este grupo etario.
Se han reportado casos de OG severa en edad
pediátrica, Ferreira y cols.
10
y Papp y cols.
11
describieron casos pediátricos con neuritis óptica,
de difícil manejo y asociados a títulos altos de
anticuerpos y niveles altos de T4 libre.
El diagnóstico de OG se hace a través de la
clínica ocular (proptosis, retracción palpebral,
inflamación de partes blandas), la relación con
un trastorno tiroideo autoinmune y la exclusión
de otros diagnósticos. Como complemento puede
solicitarse alguna técnica de imagen como TAC
o RM para evaluar signos inflamatorios en la
musculatura extraocular, en nuestra serie se
solicitó en 3 pacientes. Para diagnosticar OG no
existen marcadores bioquímicos, sin embargo, los
títulos de anticuerpos contra el receptor de TSH se
han relacionado tanto con la severidad como con la
actividad de la enfermedad, posicionándose como
un parámetro útil para evaluar la condición clínica
y el pronóstico
20
. Un 85% de los encuestados en
un estudio europeo
21
declararon solicitar niveles
de TSH, T4 libre y anticuerpos para el receptor de
TSH como estudio diagnóstico, en nuestra serie el
diagnostico fue realizado asociado a anticuerpos
para el receptor de TSH elevados en promedio 8x
su valor normal.
Durante la anamnesis y el examen físico es necesario
realizar una valoración de la actividad y severidad
del cuadro. Estos conceptos posteriormente van
a guiar el manejo del paciente a través de su
categorización.
La actividad se refiere a la presencia de signos
inflamatorios del ojo o la orbita. Puede evaluarse a
través de la escala Clinical Activity Score (CAS)
22
,
ampliamente utilizada y recomendada por la
EUGOGO. En la primera consulta se puntúan los
ítems del 1 al 7:
1. Dolor orbital espontáneo
2. Dolor orbital asociado a movimientos oculares
3. Edema de párpado
4. Eritema del párpado
5. Inyección conjuntival
6. Equimosis
7. Inflamación de la carúncula o plica
Para el seguimiento los pacientes pueden evaluarse