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Oftalmopatía De Graves En Edad Pediátrica. Revisión De La Literatura Y Reporte De 5 Casos

en un total de 10 puntos, añadiendo las evaluaciones

del 8 al 10:

8. Incremento de

>

2mm en la proptosis

9. Disminución uniocular del movimiento en

cualquier dirección

>

10. Disminución de la agudeza visual equivalente

a 1 línea de Snellen

Un CAS

a 3 sobre 7 puntos se considera una OG

activa.

8,22

. La Figura 3 muestra una paciente en

fase activa.

La severidad se refiere al grado de afectación

funcional o estética de la patología, independiente

de si la patología se encuentra en estado activo o

inactivo. La EUGOGO desarrolló una clasificación

de severidad basada en parámetros clínicos

17

:

1. OG que amenaza la vista: Paciente con neuropatía

óptica o rotura corneal.

2. OG moderada a severa: más de 1 síntoma de

los siguientes:

a. Retracción palpebral

2mm

b. Compromiso moderado de tejido blandos

c. Proptosis

a 3mm

d. Diplopía

3. OG leve: más de 1 síntoma de los siguientes

a. Retracción palpebral

<

2mm

b. Compromiso leve de tejido blandos

c. Proptosis

<

3mm

d. Diplopía inconstante o sin diploplia

e. Daño corneal que responde a lubricantes

La clasificación Vision Inflammation Strabismus

Appearance (VISA)

23

sistematiza la evaluación

inicial del paciente con OG, agrupando la valora-

ción de severidad y actividad a través de cuatro

parámetros: visión (agudeza, color y fondo de

ojo), signos inflamatorios, motilidad extraocular

y cambios estéticos.

En nuestramuestra, 3 de las 5 pacientes presentaban

un CAS

3 (promedio CAS = 3) con una severidad

moderada-severa de EUGOGO.

Además de ser guiado por la actividad y severidad

de ésta, el tratamiento de la OG debe considerar

medidas locales como el uso de gotas artificiales,

el cese del hábito tabáquico en caso de presentarlo

y la derivación temprana, en casos “no leves”, a

un centro adecuado que cuente con oftalmólogo-

oculoplástico y endocrinólogo

24

. El primer paso

terapéutico debe dirigirse a buscar el retorno al

estado eutiroideo, es decir, tratar la EG. Bartalena

y cols. (2016)

21

reportan que, en tratantes europeos,

un 83% usa antitiroideos (Metimazol, 20-30mg

al día) como tratamiento de primera línea, y un

70% usa b-bloqueo (propanolol) para el manejo

sintomático. La totalidad de nuestras pacientes tuvo

manejo antitiroideo, 4 de ellas con Danantizol y 1

con Metimazol, según criterio del endocrinólogo.

El objetivo de la terapia en fase activa es llevar al

cuadro a una fase inactiva o residual, con un CAS

<

3. Durante la fase residual, el objetivo terapéutico

es corregir, principalmente a través de cirugía, las

posibles secuelas.

El tratamiento de la OG pediátrica leve se define

a menudo como “esperar y observar”

8,16,24

, a raíz

de que el cuadro suele remitir luego de alcanzar

el estado eutiroideo. Está indicado el manejo

antitiroideo y las lágrimas artificiales o geles.

Para el manejo de la OG pediátrica moderada

a severa existen diferentes opciones. Las reco-

mendaciones de la guía de la European Thyroid

Association (2016)

24

incluyen el uso temprano de

corticoides endovenosos (metilprednisolona) con

una dosis acumulada que no sobrepase los 8 g en

un esquema de dosis intermedia (4,5 g acumulados)

que comienza con la administración semanal por

6 semanas de 0,5 g, seguidas de la administración

semanal por 6 semanas más de 0,25g. La vía

endovenosa presenta menor cantidad de efectos

secundarios y mayor efectividad que la oral

25

.

Procedimientos de segunda línea como terapia de

radiación orbitaria o tiroidectomía total/subtotal

no deben realizarse en edad pediátrica por las

consecuencias deletéreas que podrían expresar en

el tiempo. Una de las pacientes requirió el uso de

corticoides intraorbitarios (Triamcinolona), debido a

decisión del oculoplástico y los padres de la menor,

con buenos resultados. Ebner y cols

26

describió

que el uso de corticoides intraorbitarios es útil

en la disminución de la diploplia y la inflamación

de la musculatura extraocular, sin asociarse a

efectos adversos sistémicos u oculares. Esta

terapia estaría recomendada en pacientes con

enfermedad moderada, inflamación asimétrica o

comorbilidades que impidan el uso de corticoides

intravenosos.

Respecto a las formas que amenazan la vista,

se recomienda que la exposición corneal severa

se trate prontamente para disminuir el riesgo

de rotura corneal. Si esta ocurre, la resolución

quirúrgica debe ser pronta. La neuropatía óptica

distiroidea debe tratarse con dosis elevadas de

corticoides (500-1000mg de metilprednisolona

en bolo por 3 días consecutivos o días alternos

durante la primera semana) y con descompresión

orbital urgente si la respuesta es pobre o ausente

dentro de 2 semanas.

24