646 / 778
644
Guías de Práctica Clínica en Pediatría
Fase 2 de amplificación: Trombina generada en células donde se expone el FT
El daño vascular favorece el contacto de las plaquetas y componentes plasmáticos con
tejidos extravasculares. Las plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial, siendo activadas
en lugares donde se ha expuesto FT. Las pequeñas cantidades de trombina generadas
amplifican la señal procoagulante inicial activando los factores V, VIII y XI, que se ensamblan
en la superficie plaquetaria para promover ulteriores reacciones en la siguiente fase.
Fase 3 de propagación: Generación de trombina sobre la superficie plaquetaria y
“explosión” de trombina
Durante esta fase, el complejo “tenasa” (VIIIa, IXa, Ca++ y fospolípidos) cataliza la conversión
de factor Xa, mientras que el en la
fase de propagación,
las proteasas se combinan con los cofactores
en la superficie plaquetaria, promoviendo la generación de grandes cantidades de trombina que
favorecen la formación de fibrina y su ulterior polimerización para constituir un coágulo estable
complejo “protrombinasa” (Xa, Va, Ca++ y fosfolípidos) cataliza, a nivel de la superficie plaquetaria,
la conversión de protrombina en grandes cantidades de trombina (“
explosión de trombina
”),
necesarias para la formación de un coágulo estable de fibrina. La protrombinasa es 300.000 veces más
activa que el factor Xa en catalizar la activación de protrombina. La trombina generada activaría,
asimismo, al factor XIII o factor estabilizador de la fibrina, y a un inhibidor fibrinolítico (TAFI)
necesarios para la formación de un coágulo de fibrina resistente a la lisis. Por consiguiente, según el
modelo celular actual de la hemostasia, la coagulación fisiológica depende de la exposición de FT
(subendotelial), que se pone en contacto en el lugar de la lesión con el factor VIIa y del ensamblaje de
las reacciones de coagulación a nivel de superficies celulares como las plaquetas, lo que favorece la
formación de trombina a nivel local y la generación de un coágulo estable de fibrina. Este modelo
contempla una vía única y la focalización del proceso en las superficies celulares.
Anticoagulación natural
El sistema de la coagulación debe estar exquisitamente regulado para mantener la hemostasia,
evitando la generación de excesivas cantidades de trombina. Ello se lleva a cabo por acción de
sistemas anticoagulantes naturales, presentes a nivel del endotelio vascular, siendo los más
importantes el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), la antitrombina y el sistema de la proteína C.
El TFPI se une al complejo FT/FVII impidiendo la fase inicial de la coagulación. Su
principal lugar de producción son las células endoteliales. La antitrombina inhibe la trombina y
otros factores de la coagulación como FXa y FIXa. En el endotelio existen glicosaminoglicanos,
con afinidad por la antitrombina, que favorecen la inhibición de dichos enzimas y la generación
de trombina. Finalmente, el sistema de la proteína C se activa a nivel del endotelio por trombina,
en presencia de un receptor endotelial, trombomodulina. La proteína C circulante se une a otro
receptor específico de naturaleza endotelial (EPCR). El complejo formado por estas proteínas
permite la rápida conversión de proteína C en proteína C activada que, en colaboración con la
proteína S como cofactor, inhibe los factores V y VIII, disminuyendo la generación de trombina,
además de poseer otras propiedades anticoagulantes y antiinflamatorias.
El déficit congénito o adquirido de los sistemas anticoagulantes naturales favorece el
desarrollo de trombosis.
Fibrinólisis
La fibrinólisis es un mecanismo esencial para eliminar los coágulos de fibrina durante el proceso
de cicatrización, así como remover los coágulos intravasculares para impedir la trombosis. El efector
final del sistema es la plasmina, que degrada la fibrina en productos de degradación (PDF y dímero
D). La plasmina es producida a partir de un precursor inactivo, el plasminógeno, por acción de dos
activadores del plasminógeno: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA). La
regulación de los activadores tiene lugar por la acción de inhibidores (PAI), de los que el más
relevante es el PAI-1, mientras que la plasmina circulante es rápidamente inhibida por la
α
2-