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Generalidades en enfermedades hemorrágicas
Felipe Espinoza Ch.
La hemostasia es un mecanismo que protege al organismo de las pérdidas sanguíneas que
se producen tras una lesión vascular. Clásicamente se ha dividido en hemostasia primaria, en
la que participan fundamentalmente las plaquetas a través de los procesos de adhesión,
reclutamiento, activación y agregación para formar el tapón hemostático plaquetario inicial, y
fase de coagulación sanguínea (hemostasia secundaria). La deficiencia o anomalía del sistema
hemostático se traduce en una tendencia hemorrágica, mientras que una activación excesiva
puede resultar en trombosis que ocluye la luz del vaso.
En la década de 1960, se propuso un modelo de coagulación que contemplaba una “cascada”
enzimática compuesta por una serie de etapas secuenciales, en las que la activación de un factor de
coagulación activa al siguiente, para favorecer la generación de enzima activo trombina, que
convierte una proteína soluble del plasma, el fibrinógeno, en una proteína insoluble, la fibrina,
componente estructural del coágulo. Según el modelo clásico, existirían dos vías de activación,
intrínseca y extrínseca, iniciadas por el factor XII y el complejo factor tisular (FT)/factor VII
respectivamente, que convergen en una vía común a nivel del factor X activado (Xa). El complejo
protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Ca++ y factor Va, a nivel de superficies fosfolipídicas
favorecería la generación de trombina y la formación de fibrina. Este esquema sigue siendo útil para
explicar las pruebas de laboratorio empleadas para monitorizar la hemostasia, como el tiempo de
protrombina (TP) para la vía extrínseca y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para la
intrínseca. Sin embargo, pronto se comprobó que ambas vías no operan de forma independiente y que
los déficit de factores de la vía intrínseca que prolongan el TTPA no significan el mismo riesgo
hemorrágico. Por ejemplo, las deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia, y las de XI
pueden cursar con hemorragia leve, mientras que las deficiencias de factores VIII y IX (hemofiliaAy
B respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra observación clave fue el hecho de que el
complejo FT/VII no sólo activa el factor X, sino también el factor IX, llegándose a la conclusión de
que la vía extrínseca sería la de mayor relevancia fisiopatológica
in vivo
.
Además se demostró la importancia del componente celular en el proceso de coagulación.
La hemostasia no es posible sin el concurso de las plaquetas. Además, el FT es una proteína
que está presente en la membrana de diversas células, como fibroblastos, y hoy sabemos que
diferentes células expresan proteínas procoagulantes y anticoagulantes, además de receptores
para diversos componentes de la hemostasia, lo que ha supuesto un nuevo paradigma para
explicar las reacciones que tienen lugar durante el proceso hemostático. Según la visión
actual, la coagulación se produce en tres etapas interrelacionadas:
Fase 1 de iniciación: Exposición de factor tisular tras la lesión vascular
El FT es el principal iniciador de la coagulación
in vivo
y un componente integral de la
membrana celular. Se expresa en numerosos tipos celulares, y está presente en monocitos
circulantes y en células endoteliales en respuesta a procesos inflamatorios.
Durante el proceso hemostático que tiene lugar tras la lesión vascular, se produce el
contacto de la sangre circulante con el subendotelio, lo que favorece la unión del FT con el
Factor VII circulante y su posterior activación. El complejo FT/VIIa activa los factores IX y
X. El factor Xa se combina en la superficie celular con el factor Va para producir pequeñas
cantidades de trombina, que jugarán un papel importante en la activación de plaquetas y factor
VIII durante la siguiente fase.