309 / 864
308
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse en un cuadro febril acompañado de la clásica tríada de
compromiso de conciencia, signos de focalización neurológica y convulsiones, el examen físico y
análisis citoquímico del líquido cefalorraquídeo con identificación del patógeno por reacción en
cadena de polimerasa y serología. Las neuroimágenes de preferencia resonancia magnética (RM)
son un aspecto esencial de la evaluación. La punción lumbar puede seguir a las neuroimágenes
cuando están disponibles en forma inmediata. No debe retrasarse la punción lumbar, excepto en
presencia de contraindicaciones estrictas que incluyen neuroimágenes previas en compromiso de
conciencia moderado a severo, anomalías de coagulación, insuficiencia respiratoria e infección
del sitio de punción. La biopsia cerebral debe reservarse sólo para casos muy inusuales y de difícil
diagnóstico.
- LCR: Muestra típicamente pleocitosis linfocitaria (5-500 cels/mm
3
), proteínas elevadas y glucosa
normal o elevada. El 5%-10% de los pacientes con biopsia probada de encefalitis herpética
tienen conteo celular normal en el LCR inicial. En algunos casos la celularidad puede sobrepa-
sar las 1.000 cels/mm
3
.
- TAC: Signos de edema focal del lóbulo temporal y hemorragias focales pocos días después del
inicio de los síntomas. El 70% de los pacientes con encefalitis herpética tiene TAC anormal.
- RM: Superior al TAC en los estados iniciales, en forma más precoz la RM es capaz de mostrar
lesiones hipointensas en T1 e hiperintensidad en densidad de protón y en T2 características
sugerentes de encefalitis herpética, que incluyen prolongación del T2 comprometiendo el
lóbulo temporal medial, corteza insular o girus cingulado, con reforzamiento de estas u otras
regiones corticales, hemorragia petequial del lóbulo temporal o lóbulos orbito frontales. Puede
revelar hallazgos tales como edema cerebral generalizado, borramiento de las cisternas basales
o prolongación no específica de T2. Una RM que muestra prolongación de T2 multifocal den-
tro de la sustancia blanca sugiere encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), una condición
que debe ser diferenciada de encefalitis aguda viral.
- EEG: Entrega información limitada, típicamente se ven ondas lentas no específicas durante los
primeros 5 a 7 días de enfermedad, después se encuentran espigas u ondas agudas paroxís-
ticas o complejos trifásicos de predominio temporal que orientan al diagnóstico de encefalitis
herpética en el 80% de encefalitis probadas por biopsia. Sin embargo, la ausencia de estos
hallazgos EEG no excluyen enfermedad herpética y su presencia no descarta otras etiologías.
Exámenes confirmatorios
PCR (reacción en cadena de la polimerasa) específica para herpes 1 y 2 en LCR detectable
desde el inicio de los síntomas, permite un diagnóstico temprano con una sensibilidad del 98%
y especificidad 94%, VPP 95% y VPN 98%, puede ser positiva hasta el 7° día de iniciado el tra-
tamiento antiviral, hay falsos negativos cuando se busca en forma muy precoz o con más de 5-7
días de terapia antiviral, la PCR en tiempo real tiene mayor sensibilidad, especificidad y rapidez,
pero la técnica es más costosa, PCR puede pesquisar también citomegalovirus (CMV), virus varicela
zoster (VZV), virus Epstein Barr (EBV) y virus herpes 6 pudiendo agregarse enterovirus al estudio.
Algunos virus RNA tales como la rabia, VIH (virus de inmunodeficiencia humana), enterovirus y
ciertos arbovirus pueden ser detectados por PCR transcriptasa reversa con muy buena sensibilidad.
En el laboratorio del HCSBA se realiza Panel PCR múltiple para agentes neurotropos (Panel Biofire
Meningitis), detecta 14 agentes virales, bacterianos y micóticos de meningoencefalitis. La PCR ha
reemplazado a la biopsia cerebral y a los medios de aislamiento viral tradicional.
El aislamiento viral en LCR es poco útil en herpes (rendimiento no más allá de 5%), en entero-
virus tiene mejor sensibilidad. Los enterovirus se pueden cultivar en faringe y deposiciones, aunque
el hecho de encontrarlos en estos cultivos no implica sean causa de encefalitis. Citomegalovirus se
cultiva en orina o saliva en RN y cultivo en sangre en forma rápida (Shell vial), también se deter-
mina en sangre y LCR por PCR con cuantificación de carga viral, o en leucocitos con antigenemia
para citomegalovirus. Para arbovirus se hace IgM específica viral y PCR.
La ADEM, desorden postinfeccioso con desmielinización asociado a varios virus y otros pató-