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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 5 - 10
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Micosis pulmonares en niños. Un enfoque diagnóstico
Estudio Microbiológico
El estudio microbiológico de las micosis pulmonares
puede ser directo e indirecto. Los estudios directos son la
microscopia y el cultivo, en donde se determina la presencia de
un germen específico; estos se pueden hacer de muestras de
tejido (estudio histopatológico, Figura 5), lavado broncoalveolar,
esputo y liquido de aspiración. Los estudios indirectos consisten
en la detección de antígenos o anticuerpos (IgG e IgM).
La presencia microscópica de hifas, esporas o
fragmentos de micelios va a hacer el diagnóstico al examen
directo, pero es el cultivo el que confirma definitivamente el
diagnóstico porque determina el tipo específico de hongo, ya
que pueden existir formas celulares muy similares que pueden
ser indistinguible en la microscopia (Ej.: Aspergillus, Fusarium
y Mucor) (17). La desventaja es que el reporte del cultivo tarda
de 3-6 semanas y la sensibilidad es generalmente baja para
todas las micosis pulmonares, por lo que se deben implementar
otras estrategias diagnósticas (7,18). La utilidad de los estudios
microbiológicos indirectos es variable y depende del germen,
forma de presentación clínica de la enfermedad y el tipo de
muestra recolectada para la determinación del estudio (sangre,
orina, esputo, etc.).
De los estudios microbiológicos para el diagnóstico de
la Histoplasmosis la determinación de Antígeno Sérico/urinario
mediante ELISA tiene una sensibilidad > 90% en pacientes
inmunocomprometidos, mientras que el cultivo y estudio
histopatológico tienen una sensibilidad del 70%, los estudios
serológicos tienen poca utilidad diagnóstica en la histoplasmosis
(19). En la Coccidioidomicosis el estudio serológico tiene alta
sensibilidad diagnostica (> 82%) cuando se determina IgG
por inmunodifusión con valores >1:64, sin embargo, existe un
periodo de ventana de alrededor de 4 semanas para alcanzar
el valor mencionado por lo que la serología es útil para el
diagnóstico solo de las formas cónicas de la enfermedad. La
determinación de antígeno específico mediante ELISA tiene
una sensibilidad 71% y especificidad del 98%, mientras que la
sensibilidad de los cultivos y estudio histopatológico tienen basa
sensibilidad (<64%). El estudio de elección para diagnóstico de
Blastomicosis es la determinación de antígeno urinario, con una
sensibilidad del 93%, el estudio histopatológico también tiene
alta sensibilidad (90%) pero no es factible en la mayoría de los
casos, mientras que el cultivo tiene baja sensibilidad (60%) y el
estudio serológico no tiene utilidad diagnostica (19,20).
El hemocultivo, aun a pesar de la escasa sensibilidad
global (
≈
50%), sigue siendo la mejor técnica para el
diagnóstico microbiológico de las fungemias (principalmente
de la Candidiasis), sin embargo, el lavado broncoalveolar es la
técnica de elección para el diagnóstico de las micosis invasoras
oportunistas por hongos filamentosos del tracto respiratorio
inferior (principalmente Aspergillus fumigatus) en los enfermos
inmunodeprimidos, con un valor predictivo positivo
≥
80%.
El cultivo del lavado broncoalveolar tiene baja sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico de enfermedad fúngica
invasora, ya que los gérmenes oportunistas son patógenos
comensales en individuos sanos.
El estudio microbiológico indirecto del lavado
broncoalveolar es el que tiene mayor sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de micosis oportunistas, principalmente la
detección de antígenos y ácidos nucleicos (20). La determinación
de antígeno galactomamano en lavado broncoalveolar (>0.86)
tiene una sensibilidad del 86% y especificidad de 100% para
el diagnóstico de Aspergilosis invasora. La infección pulmonar
por
Candida sp
. forma parte de la entidad clínica denominada
candidiasis invasiva, que implica afectación multisistémica por
Candida sp
. No existe una forma aislada de Candidiasis pulmonar
(invasiva). La determinación de (1-3)-ß-D-glucano con valor >
2.119 pg/ml en lavado broncoalveolar es altamente sugestivo
de candidiasis invasiva, pero es la determinación de PCR la
que tiene mayor valor diagnóstico con una sensibilidad 95% y
especificidad 100% (21). La detección del antígeno capsular
de Cryptococcus (en muestras de sangre, LCR y secreciones
corporales) es uno de los métodos alternativos al cultivo que
ha demostrado una mayor utilidad diagnóstica en el campo de
las enfermedades infecciosas. Titulos > 1:8 indican enfermedad
activa con una sensibilidad del 100% en LCR y 95% en sangre
y secreciones corporales (22). La determinación de (1-3)-ß-D-
glucano en lavado broncoalveolar para Mucormicosis es de baja
sensibilidad, al igual que el cultivo, por lo que el estudio ideal
para el diagnóstico de Mucormicosis es la determinación de PCR
en lavado broncoalveolar con una sensibilidad y especificidad
del 95% (23). Pneumocystis jiroveci, no crece en los cultivos
convencionales, por lo que el diagnóstico se ha basado en la
microscopia; recientemente se ha desarrollado análisis de
PCR (cuantitativa en tiempo real) en lavado broncoalveolar
que ha permitido distinguir entre colonización de la infección.
En pacientes VIH (+), la sensibilidad y especificidad de estas
pruebas superan el 95%. En enfermos VIH (-), la sensibilidad es
inferior, con valores predictivos positivos del 50% y negativo del
98% (11,13,24).
De acuerdo a los criterios de la EORTC/MSG, existen
tres posibilidades diagnósticas de infección fúngica invasiva:
1.- Diagnóstico Posible. Cuando existen factores de riesgo
para infección fúngica invasiva asociada a cuadro clínico y
radiológico sugestivo de infección fúngica.
2.- Diagnóstico Probable. Cuando están presentes factores
de riesgo, cuadro clínico y radiológico sugestivo y la
presencia de estudios microbiológicos indirectos positivos
Figura 5.
Corte histológico de pulmón teñido con Hematoxilina-eosina.
Hifas septadas, con ramificaciones en ángulo de 90º,
compatible con
Mucor sp