NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la UCI se practica punción pleural drenando 500 cc de
líquido purulento en 24 horas y se indica clindamicina más
ceftriaxona. El paciente presenta un shock séptico refractario
a catecolaminas, se inicia tratamiento con hidrocortisona
100 mg/m2 en bolo y luego en bomba de infusión continua
durante 24 horas. Evoluciona grave en ventilación mecánica
con parámetros altos, pero que rápidamente logran dismi-
nuirse. Se solicita hemograma que demuestra hematocrito
de 26,7%, hemoglobina de 9,1 gr%, leucocitosis de 22.100/
mm3, neutrofilia de 83%, proteína C reactiva (PCR) de
105. Se toma ácido láctico normal, pruebas de coagulación
alteradas, transaminasas, bilirrubina y creatininemia resultan
elevadas. El cultivo de líquido pleural es informado positivo
para Staphylococcus aureus meticilino sensible, manteniéndose
el esquema antibiótico.
Al tercer día el drenaje pleural oscila escasamente, se
decide realizar videotoracoscopia asistida (VAT), que mues-
tra regular cantidad de líquido turbio, tabiques de fibrina
laxa, manteniéndose el drenaje por otros 4 días. El paciente
muestra mejoría clínica, se suspenden las drogas vasoactivas,
se extuba al quinto día y se retira el drenaje pleural al séptimo
día de hospitalización.
Durante el noveno día de hospitalización el paciente
presenta deterioro respiratorio, asociado a fiebre, se solicita
nueva Rx tórax observándose extensa condensación del pul-
món izquierdo y aumento de tamaño de la silueta cardíaca
(Figura 2), se cambia el esquema antibiótico a vancomicina
más meropenen, se agrega oseltamivir por contacto influen-
za AH1N1, debido a la gravedad del paciente se administra
inmunoglobulina 400 mg/kg.
Se solicita una tomografía computarizada (TC) de tórax
(Figura 3) que muestra cavitaciones a izquierda, neumatocele
y derrame pericárdico, un ecocardiograma confirma este
último diagnóstico. Se practica decorticación y lobectomía
de la língula, con ventana pericárdica y se aspira líquido
serohemático. Posteriormente, el paciente presenta buena
evolución, se completan 21 días de tratamiento con cefipime
y 28 días con cloxacilina.
El paciente muestra mejoría clínica, nuevo hemograma
y PCR presentan normalización. Se solicita Rx tórax que
evidencia reexpansión pulmonar y atelectasia laminar en ló-
bulo inferior izquierdo. Se da de alta en buenas condiciones,
tanto el estudio inmunológico como el cardiológico resultan
normales. Controlado en broncopulmonar se observa al
paciente en buenas condiciones generales, sin apremio res-
piratorio, sin embargo, se observa descamación palmoplantar.
En la auscultación se encuentra murmullo vesicular presente,
disminuido en la base izquierda. La Rx tórax (Figura 4) evi-
dencia disminución del tamaño pulmón izquierdo y relajación
diafragmática izquierda.
Diagnóstico
Pleuroneumonía izquierda por Staphylococcus aureus meticili-
no sensible complicada. Shock tóxico stafilocócico. Pericarditis
stafilocócica.
Neumol Pediatr 2012; 7 (1): 19-23 Caso clínico-radiológico - J. Maggiolo et al.
DISCUSIÓN
Distintas especies del género Staphylococcus producen infec-
ciones piógenas y/o tóxicas, tres de ellas tienen especial re-
levancia clínica Staphylococcus aureus, coagulasa positivo, con
reconocida capacidad patógena; Staphylococcus epidermidis,
coagulasa negativo, patógeno oportunista y Staphylococcus
saprophyticus, agente de infecciones urinarias. S. aureus es un
coco gram positivo, aerobio estricto, ubicuo, forma parte de
la flora cutánea y en el ambiente es relativamente resistente
en condiciones de sequedad.
La virulencia está dada por agresividad y toxinas. La
proteína A, se une a la facción Fc de la IgG, las hemolisinas
y la leucocidina dañan las membranas celulares, las enzimas
como la coagulasa, hialuronidasa, nucleasa, quinasa y catala-
sa, favorecen su diseminación. La cápsula le confiere mayor
capacidad patógena y los ácidos teicoicos de la pared celular
son importantes en el shock séptico. Dentro de las toxinas
se encuentran las exfoliativas, TSST-1 (shock tóxico), entero-
toxinas (A-E) y exotoxinas con acción pirógena (A y B). De
acuerdo a su participación se generan los distintos cuadros
clínicos (Tabla 1).
Este agente se encuentra en la nasofaringe, periné, pelos
y uñas, la portación es de 15 a 35% en la población normal,
duplicándose en el personal hospitalario. Son más peligrosos
los portadores manuales, especialmente aquellos con lesio-
nes activas (panadizo, paroniquia), la portación manual es
secundaria a la nasal. Tienen mayor riesgo de infección los
pacientes que presentan defectos en la quimiotaxis (síndrome
de hiper IgE, Chédiak-Higashi y Wiskott-Aldrich), o en la lisis
bacteriana (enfermedad granulomatosa crónica), así como en
la fagocitosis e inmunidad humoral. También son importantes
las alteraciones en los mecanismos defensivos locales como
intervenciones quirúrgicas, fibrosis quística.
Las infecciones piógenas pueden ser localizadas como
impétigo, forúnculo, absceso, flegmón o invasoras en el curso
de una septicemia: neumonía, artritis, osteomielitis, endocar-
ditis y abscesos profundos (cerebrales, hepáticos). Las infec-
ciones en el aparato respiratorio alto son poco frecuentes,
a pesar de la alta colonización que presenta este patógeno.
La otitis media, la sinusitis y la faringoamigdalitis son raras en
niños sanos. La linfoadenitis cervical unilateral es común en
jóvenes, menos frecuente la traqueítis membranosa, entidad
que puede presentar riesgo vital.
La patología más importante es la sepsis, en el lactante
es de preferencia intrahospitalaria y sin focos evidentes, en
el preescolar y escolar hay focos claros, que en orden de
frecuencia son osteoarticulares, pulmonares y endocárdicos,
siendo casi de regla el antecedente de un trauma. Puede
acompañar a la sepsis un exantema escarlatiniforme o ma-
nifestaciones cutáneas de embolia. El shock séptico es una
complicación precoz y frecuente, luego de las primeras dosis
de antibióticos, por la liberación de ácidos teicoicos y otros
componentes de la pared celular.
Staphyloccocus aureus actualmente en nuestro medio es
una causa poco frecuente de neumonía adquirida en la comu-
nidad (3%); sin embargo, es un importante agente etiológico