NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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el ámbito psicológico y social, muchas veces es motivo de
vergüenza, restringe el contacto físico directo y lleva a ais-
lamiento social(9). Todas estas complicaciones llevan por una
parte a incrementar los costos en salud y por otra parte, a
disminuir la calidad de vida del paciente y su familia(3). Como
la sialorrea es un problema multifactorial, requiere idealmente
de la valoración por un equipo multidisciplinario1.
La entrevista inicial debería incluir una completa historia
médica, social y emocional del paciente. La evaluación por
fonoaudiólogo es esencial, esta debería incluir una evalua-
ción de los órganos fonoarticulatorios (función y anatomía),
sensibilidad, reflejos, evaluación postural, del mecanismo
de deglución y de la deglución de saliva propiamente tal. El
examen dental también es recomendado en los mayores de
3 años, las caries dentales y la pobre higiene dental puede
contribuir a una excesiva secreción de saliva. El cuantificar
en forma objetiva el flujo de saliva es una tarea difícil, por lo
que se han descrito distintos métodos en los diferentes estu-
dios. Dentro de los más utilizados están las tórulas dentales,
aspiración de saliva y más recientemente las micropipetas
para canulación retrógrada de los conductos de las glándulas
salivales mayores(1).
Existen también escalas para cuantificar en forma subjeti-
va el flujo de saliva, la más usada es la escala de severidad y
frecuencia de la sialorrea (Tabla 2)(1,5) .
El impacto de la sialorrea en la calidad de vida es el factor
más importante para determinar la necesidad de terapia en
el caso de sialorrea anterior(5). A este respecto existe una
herramienta que ha sido recientemente validada que evalúa
el impacto de la sialorrea en la calidad de vida del paciente
y sus cuidadores, es la escala de impacto de la sialorrea(1,4) .
Ésta consta de 10 preguntas, cada una con rango de puntaje
a otorgar de 1 a 10. Esta evaluación refleja los cambios en la
sialorrea percibidos por la persona que contesta el cuestio-
nario. Las opciones de tratamiento de la sialorrea pueden ser
agrupadas en 4 categorías:
1. Manejo funcional.
2. Medicamentos orales.
3. Infiltración intraglandular de toxina botulínica.
4. Manejo quirúrgico.
El manejo funcional incluye la instrucción repetitiva, el
refuerzo positivo o negativo, la estimulación de la deglución
segura o trabajar sobre sus componentes alterados (sensibili-
dad, control motor oral, etc.) y la autocorrección. Al respec-
to, la evidencia es limitada, pero existe consenso en que es
beneficiosa cuando se usa como terapia complementaria a
alguna de las otras opciones de tratamiento (12).
Dentro de los medicamentos más utilizados están los an-
ticolinérgicos (escopolamina, glicopirrolato), que bloquean la
inervación parasimpática a las glándulas salivales. La evidencia
en cuanto a su efectividad es insuficiente, lo que sí es claro
es que la presencia de efectos secundarios es alto (44-66%).
Dentro de los más frecuentes se encuentran la sedación,
constipación, confusión y retención urinaria (5,13-14).
Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la esci-
sión glandular, la reubicación del conducto, ligadura del con-
ducto y neurotomías. Estas técnicas, si bien se ha reportado
que serían altamente efectivas, son invasivas e irreversibles,
Tabla 2. Escala de severidad y frecuencia de sialorrea
Sialorrea Puntos
Severidad
Seco
Leve (moja los labios)
Moderada (moja labios y barbilla)
Severa (moja ropa)
Profusa (moja ropa, manos, objetos)
1
2
3
4
5
Frecuencia
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Constantemente
1
2
3
4
Tabla 3. Sitio de infiltración y dosis
Botox R (U)
Toxina
botulínica A
Dysport R (U)
Toxina
botulínica A
Glándula submandibular 10-50 15-75
Glándula parótida 10-50 15-75
por lo que sólo se deben considerar en sialorreas severas en
las que las otras alternativas de tratamiento no tuvieron los
resultados positivos(2,5-6).
Finalmente, se describe el manejo con toxina botulínica
en glándulas salivales. Esta actúa inhibiendo la liberación de
acetilcolina desde la terminal nerviosa colinérgica, produ-
ciendo de este modo una especie de denervación química,
reduciendo la secreción de saliva y la sialorrea en la mayoría
de los pacientes. Sus beneficios y relativa seguridad han sido
ampliamente documentados en varios estudios(3,5) . Varios
autores han demostrado la reducción clínicamente significativa
del flujo de saliva en 33-64% de los pacientes por aproxima-
damente 2 a 6 meses(6).
La mayoría de los estudios son para el serotipo A de toxi-
na botulínica; sin embargo, la eficacia del serotipo B también
ha sido probada con similares resultados en niños con parálisis
cerebral y enfermedades neurodegenerativas en un número
más reducido de estudios(1). La evidencia en general nos dice
que la infiltración con toxina en glándulas salivales es segura
y efectiva en el tratamiento de la sialorrea y es más eficiente
cuando se infiltran ambas glándulas, parótida y submandibu-
lar(1,10). Todavía es necesario definir mejor las dosis a utilizar,
en la literatura se describe un amplio rango de variación en
las dosis (Tabla 3).
En cuanto a los efectos adversos de la infiltración con toxi-
na botulínica, estos se pueden minimizar si el procedimiento
es llevado a cabo con la adecuada sedación del paciente, de
modo que se encuentre quieto durante la infiltración y usan-
do la guía ecográfica.
No se han reportado efectos fatales en la literatura, pero
sí varios potenciales efectos colaterales, que deberían ser
cuidadosamente monitorizados. Estos efectos los podemos
Sialorrea neurogénica infantil y el manejo con la toxina Botulínica - S. Chahuán et al. Neumol Pediatr 2012; 7 (1): 13-18