12 / 60
Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 148 - 154
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
153
Situación de la tuberculosis en la población infantil en la región de las Américas, 2013
Proporción de la notificación de la TB en la población infantil
respecto a la notificación total
La proporción de la notificación de TB infantil respecto
al total de casos presenta variaciones importantes entre los países,
con un rango que oscila entre el 11,2% y el 1,2% entre los países
que notificaron algún caso de TB en niños (Tabla 1). De acuerdo a
los escenarios y tomando como referencia el promedio regional de
la proporción de niños notificados del total, podemos observar que
entre los países de baja incidencia (1er escenario), Cuba notificó
1,2%, porcentaje muy por debajo de la media regional; entre
los países del 2do, 3er y 4to escenario, Belice, Brasil, Ecuador
y México, notificaron porcentajes de entre 3 al 4,5%; Chile y
Nicaragua tuvieron porcentajes de noticación inferior al 3% y en el
escenario de los países de alta incidencia, (5to escenario) Guyana
notificó el 3,2%, Guatemala y República Dominica notificaron 1,2%
es decir porcentajes inferiores a la media regional.
Razón de tasas de notificación
Se efectuó un análisis de la razón de tasas de notificación
de TB entre niños menores de 5 años respecto a los de 5 y mas
años de edad. Dicha razón esta basada en el hecho que el riesgo
de desarrollar la enfermedad es mucho más elevado después de
la infección primaria en niños menores de 4 años que en los niños
mayores (5). En la Región de Las Américas la notificación de casos
en menores de 5 años es significativamente más alta (1,4 veces más
p <0.05), que en niños de 5 a 14 años (Tabla 2). Los países con una
mayor notificación de casos, más de 2 veces, en niños menores en
comparación a la notificación entre niños mayores fueron Panamá
con 3,3 (IC95% 2,3-4,9), Estados Unidos de América con 3,3
(IC95% 2,7-4,0), y Uruguay con 2,6 (IC95% 1,5-4,5). La mayoría de
los países de la Región de las Américas presentaron una razón de
tasas de notificación mayor de 1,0. Sin embargo, países como Cuba
y Chile (1er y 2º escenario respectivamente) presentaron razones
inferiores a 1,0 y llamativamente países de alta incidencia de TB en
la población general como República Dominicana, Bolivia, Perú y
Guyana también presentaron razones inferiores a 1 (5º escenario).
La relación entre la notificación de TB entre mayores de
15 años y menores de 15 en general fue superior a 1,0, siendo para
la Región de 5,9 (IC95% 5,8-6,0), República Dominicana presentó
el valor más alto con 36,6 (IC95% 27,9-48,2).
DISCUSIÓN
La información obtenida por la OMS, es representativa
de los pacientes con TB en los países, ya que la misma se extrae de
los registros de notificación de casos, de los cuadernos y tarjetas
de seguimiento del tratamiento, de las historias clínicas y de los
registros de laboratorios. Este estudio utiliza las notificaciones de
casos de TB oficiales obtenidas por la OMS calculando la tasa de
notificación como proxy de la de incidencia de TB en las Américas.
Los casos de TB notificados en las Américas representan el 77%
(95% CI: 67%-87%) de los casos incidentes estimados en el
año 2013 (2). La OMS obtiene información de la vigilancia de TB
desde el año 1994 y verifica la calidad y representatividad de las
notificaciones (1).
De acuerdo a estimaciones, la Región de las Américas
tiene la tasa de incidencia de TB más baja de las regiones de
la OMS y es una de las que alcanzó a cumplir anticipadamente
las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio referidas a
la TB. Sin embargo, en el 2013 la Región dejó de diagnosticar o
notificar cerca de 65.000 casos nuevos de TB, de los cuales, 5.721
correspondieron a niños, que representan al 8.8% de los casos
perdidos.
La notificación de TB en niños correspondió solo el 5.2%
del total de casos registrados por los sistemas de vigilancia de los
PNT, con grandes variaciones entre los escenarios de análisis y
también entre los países de un mismo escenario. Variaciones que
podrían ser explicadas debido a fallas en la detección vinculados
a problemas del acceso a servicios de salud, pobre cumplimiento
de las guías nacionales de los PNT, limitada capacitación del
personal de salud para el diagnostico de la TB en niños y falta
de riguroso cumplimiento del control de contactos en todo caso
de tuberculosis diagnosticado. A estos problemas se tiene que
adicionar los obstáculos propios del diagnóstico de TB en niños y
el bajo rendimiento de la tecnología de diagnóstico existente en los
países.
Cuba, Chile y México (1er y 2do escenario) catalogados
como de baja incidencia e incidencia media-baja, y Brasil (3er
escenario de media-alta incidencia) presentaron proporciones
de niños respecto al total notificado y razones de tasas en niños
menores de 4 años respecto a mayores a 5 años muy por debajo
de los promedios regionales. Estos países han realizado grandes
avances en el acceso universal de salud, sin embargo, la detección
de la TB en la población infantil no parece corresponder a la realidad.
Cuba desde el 1995 reforzó su sistema sanitario y fortaleció el
control de la TB en el ámbito nacional, esfuerzos traducidos en un
descenso de las tasas de incidencia entre niños y adultos, y en la
disminución de los tiempos de diagnóstico entre niños y adultos
(6) que en parte podría explicar la baja tasa de incidencia de TB
en niños. El PNT de Chile reconoce un deterioro de la operatividad
del programa de control de la TB, con una baja cobertura del
estudio de contactos, que podría explicar los hallazgos encontrados
en el presente análisis (7); en México se identificó problemas en
la realización de las actividades de control de contactos y en la
recolección de la información (8) que estaría afectando la detección
y/o la notificación de casos de TB en niños.
Nicaragua (4to escenario), Guatemala, República
Dominicana y Guyana (5to escenario) presentan proporciones de
casos de TB infantil muy bajos respecto a la notificación total de
casos lo cual apunta a una baja detección de casos de TB en la
población infantil. En países de alta incidencia se espera que este
porcentaje fluctue entre el 8 y el 10% (9, 10) muy por encima
de lo notificado entre los países de este escenario. A su vez la
República Dominicana, Bolivia, Perú y Guayana países de alta
incidencia, reportaron una razón de tasas inferior a 1 mostrando
una baja detección de TB en niños menores de 5 años, población
en alto riesgo de desarrollar la enfermedad y morir por la misma.
Esto permite identificar un posible subdiagnóstico de TB en niños,
especialmente entre los menores de 5 años. Haití, país de alta
incidencia de la TB y con una epidemia generalizada de VIH notifica
11% de niños del total de casos.
Este análisis presenta limitaciones debido al uso de
datos de los sistemas de vigilancia e información de los PNT, un
ejemplo es en el caso de Perú que no reportó casos de TB infantil
los años previos al 2013, Granada y San Vicente y las Granadinas
que no notificaron información de TB para el año 2013, mientras
que Guatemala y Nicaragua no desagregaron por subgrupos de
edad la notificación de TB entre los casos infantiles. No se pudo
analizar la magnitud de la tuberculosis multirresistente y la infección
por el VIH en los niños enfermos con TB, tampoco se analizó el
resultado de las cohortes de tratamiento por no tener disponibilidad