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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 155 - 159
Historia natural de la tuberculosis. Fisiopatogenia de la infección y la enfermedad en el niño
del interferón y las citocinas; estos procesos están relacionados
además con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y
determinarían la susceptibilidad diferencial y heterogeneidad
de la TB. Se están estudiando factores epigenéticos medio-
ambientales relacionados (12).
Los niños están más expuestos tempranamente en el
hogar (cada enfermo bacilífero contagia entre 16 a 20 personas
de su entorno) y son más vulnerables a la infección; su respuesta
inmune aún en sanos es insuficiente para eliminar todos los BK
de la infección, no son eficientes en contenerlos en el granuloma
inicial y pueden desarrollar enfermedad severa y diseminada.
Los factores de riesgo de infección o de progresión a
enfermedad se relacionan directamente con el sistema inmune
del niño quién puede infectarse en cualquier edad pero la
probabilidad, frecuencia y gravedad son mayores cuanto menor
es. El 50% de los expuestos se infectan, con mayor riesgo de
progresión a enfermedad grave, extrapulmonar o diseminación
en <2 años, desnutridos, adolescentes e inmunodeficientes (13).
La mortalidad en <1 año es del 50%. La mitad de enfermos que
no reciban tratamiento morirán en los próximos 5 a 8 años.
Conviene enfatizar que aumentan la susceptibilidad,
progresión, gravedad y mortalidad: la desnutrición, la deficiencia
de vitamina D; la ausencia de BCG; la infección por VIH (20
veces más), los inmunosupresores, antagonistas TNF (Factor de
Necrosis Tumoral) y las condiciones debilitantes: diabetes, falla
renal o hepática, cáncer, neumoconiosis y las infecciones virales
(sarampión, varicela, influenza) y bacterianas (tos ferina).
Hay tres desenlaces posibles del contacto: el niño expuesto no
infectado, la infección latente y quién progresa a enfermedad
activa. Es importante definir estos estadíos; la dificultad radica
en que la transición entre infección latente y enfermedad es un
continum que a veces es indefinido y subclínico.
FISIOPATOGENIA
Transmisión, contagio, inoculación, infección y enfermedad
La principal vía de transmisión y contagio es
por aerosoles que contienen bacilos viables, inhalados por
personas susceptibles en general en espacios cerrados. En
aire ambiente abierto los bacilos se dispersan y mueren por
la luz ultravioleta; algunos permanecen viables en partículas
aerosolizadas de nuevo. La fuente de infección casi siempre es
un adulto o adolescente con lesiones pulmonares comunicadas
al aire que expelen partículas infectantes formando aerosoles
transportadores del BK a través de la tos, el habla, la risa, el
canto, los estornudos y la expectoración.
La contagiosidad depende de la severidad del cuadro,
la frecuencia de la tos, el tamaño del inóculo y la cepa y
virulencia del M. tuberculosis y si la persona contagiosa recibe o
no tratamiento anti-TB.
INFECCIÓN
Los niños se infectan casi siempre por exposición
doméstica o contacto estrecho con un bacilífero del medio
familiar, generalmente padres o convivientes enfermos; otras
fuentes son: cuidadores externos, maestros, expendedores de
comida, etc. Los bacilíferos son la mayor fuente de transmisión
y contagio.
Otras vías de infección de menor frecuencia son la
ingestión, en especial de M. bovis o por contaminación accidental
por las diferentes micobacterias.
La inmunidad natural innata contra la infección
consiste en mecanismos como la nutrición normal, la integridad
cutánea y de mucosas respiratorias y digestivas, sus secreciones
normales, la anatomía de las vías respiratorias, el clearance
mucociliar, la flora residente y las respuestas inflamatorias
e inmunológicas iniciales, representadas por macrófagos,
linfocitos (NK, natural killers) y neutrófilos.
Las microgotas inhaladas que contienen 2-3
bacilos, alcanzan los alvéolos. En niños inmunocompetentes la
respuesta se inicia con macrófagos alveolares no activados y
células dendríticas; los antígenos bacilares alteran las células
epiteliales y producen una inflamación local y reclutamiento
celular (formación de foco de consolidación neumónica); las
opsoninas inducen la adherencia de los bacilos a receptores
específicos del macrófago que se activa para fagocitarlos; por
razones desconocidas, ya englobados por los fagosomas, no son
lisados como otras bacterias, sino que inician su crecimiento y
reproducción; los macrófagos cargados con bacilos migran por
linfáticos hacia ganglios vecinos; allí presentan los antígenos
bacilares a los linfocitos T CD4 y CD8 nativos (indispensables
para contener la infección) y activan los linfocitos T que se
dividen en TH1 (liberan citoquinas, interleuquinas, TNF-b e IFN-γ
e interferon gama) y TH2 (IL-1, IL-4, IL-5 y otras que estimulan
los linfocitos B a fin de controlar la multiplicación y diseminación
bacilar.
Cuando se pierden estas funciones, los bacilos
intracelulares siguen multiplicándose hasta necrozar la célula
huésped y liberarse hacia el alvéolo; las células de memoria
migran hacia el sitio de la infección y median una respuesta de
monocitos y macrófagos para matar a los bacilos posiblemente
por liberación local de óxido nítrico; los bacilos liberados pueden
alcanzar ganglios linfáticos u otros sitios a través de la vía
hematógena.
Al segundo día del ingreso bacilar se inicia la formación
del granuloma que crece en 2 semanas a 1 mm (visible como
un punto grisáceo) y se originan células gigantes multinucleadas
centrales o de Langerhans, que contienen a menudo bacilos
en su citoplasma, rodeadas por macrófagos distorsionados
llamados epiteloides y linfocitos y fibroblastos que forman un
tejido fibroso circunvalar encapsulando la lesión. Posiblemente
por anoxia central y productos del bacilo mismo, en varios días
puede ocurrir necrosis caseosa y al morir los macrófagos, liberar
nuevos micro-organismos; la mayoría de veces se contiene la
lesión y desaparece o deja una cicatriz imperceptible o una
calcificación que atrapa los bacilos y puede ser visualizada
radiológicamente a los 6 meses.
Este período de infección (primoinfección TB) suele
ser asintomático, no transmisible y deja una huella inmunológica
de hipersensibilidad detectable por la prueba de tuberculina
(PPD). El periodo de latencia o incubación entre la llegada del
bacilo y la evidencia de la infección es 8 a 10 semanas. El foco
parenquimatoso, el compromiso línfático y del ganglio satélite,
constituyen el Complejo primario de Ghon que puede dejar una