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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 175 - 181
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Rehabilitación respiratoria en niños y adolescentes con bronquiolitis obliterante post infecciosa
De acuerdo a la guía clínica vigente en nuestro
país, las bases de su tratamiento se sustentan en estrategias
farmacológicas y no farmacológicas. Entre el abordaje no
farmacológico destaca la rehabilitación respiratoria (RR), que
tiene por propósito reducir los síntomas y mejorar la calidad de
vida en este grupo de pacientes (2).
El objetivo de la presente revisión es describir y
discutir los componentes asociados a la rehabilitación pulmonar
de los pacientes con BOPI, haciendo énfasis en las propiedades
y atributos de los métodos de evaluación y en las estrategias de
tratamiento dirigidas a mitigar el deterioro funcional secundario
al daño pulmonar en este grupo de pacientes.
BASES DEL DETERIORO FUNCIONAL DEL PACIENTE CON
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE POST-INFECCIOSA
El deterioro pulmonar de los pacientes con BOPI es
caracterizado por obstrucción fija de la vía aérea, con reducción
en los flujos espiratorios forzados, especialmente en aquellos
que expresan un afección de la vía aérea pequeña o distal
(FEF25-75 <30%); asociados a una reducción de la capacidad
vital forzada (2). Por su parte, en la oscilometría se aprecia
un incremento de la resistencia total del sistema respiratorio
(Zrs), sin embargo, las resistencias a frecuencias bajas (R5) se
encuentran más elevadas que las resistencia a frecuencias altas
(R20) (7).
Además, los pacientes presentan incrementos
significativos en el volumen residual, como también signos de
atrapamiento aéreo (patrón en mosaico) y bronquiectasias en
la tomografía computada (5,6,8). En estudios longitudinales
se ha observado que los volúmenes espiratorios forzados
experimentan incrementos significativos entre los 5 y 20 años
de edad; sin embargo, la capacidad vital forzada (CVF) se
incrementa de forma desproporcionada (+11% por año) con el
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (+9%
por año), reduciéndose de forma progresiva el índice VEF1/CVF
(-1.9 por año) (1, 3, 9).
Por otra parte, los pacientes con BOPI presentan un
alto riesgo de hipoxia nocturna, que se incrementa conforme
aumenta la magnitud del daño pulmonar (10). Vale la pena
destacar que el patrón de deterioro de la función pulmonar de
los niños y adolescentes con BOPI se asemeja al observado en
los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), quienes muestran una significativa limitación ventilatoria
durante el ejercicio caracterizada por incrementos progresivos
del volumen pulmonar al final de la espiración, lo cual, altera
significativamente la mecánica ventilatoria e incrementa el
trabajo respiratorio, favoreciendo la aparición precoz de fatiga
de los músculos inspiratorios y espiratorios durante el ejercicio
(11). En este contexto, existen escasos estudios que revelan
la existencia de debilidad de los músculos respiratorios en
niños y adolescentes con BOPI. Los existentes sugieren que, si
bien es cierto, tanto la fuerza como la resistencia muscular se
deterioran, la resistencia es el parámetro que experimenta las
mayores caídas en este grupo de pacientes (12, 13).
Por otro lado, desde el punto de vista nutricional, se
ha observado un alto riesgo de desnutrición asociada a una baja
reserva muscular en pacientes con BOPI (14).
En consecuencia, el cuadro fisiopatológico observado
a partir de la alteración en la función respiratoria diurna y
nocturna, así como la malnutrición observada en estos pacientes
redunda en un deterioro significativo de su capacidad física (15).
Así, Mattiello y cols observaron en 20 niños con PIBO que el
VEF1, CVF y VR/CPT se correlacionó significativamente con el
consumo de oxígeno peak (VO2 peak); de manera que a mayor
deterioro de la función pulmonar, menor fue el VO2 peak de los
pacientes (16). Resultados semejantes fueron observados por
Frohlich y cols quienes reportaron que los pacientes con PIBO
presentaron una menor capacidad aeróbica máxima comparado
a sujetos sanos, al mismo tiempo que la capacidad inspiratoria
se correlacionó significativamente con el VO2 peak (17).
Adicionalmente, en un estudio realizado por nuestro grupo se
pudo establecer la existencia de correlación significativa entre
las variables espirométricas y la distancia recorrida durante
el test de marcha de 6 minutos (TM6); de forma interesante
se constató que una menor CVF se asoció con la caída de la
saturación al final del TM6 (18).
El deterioro funcional secundario al daño pulmonar
de los pacientes con BOPI constituye una causa que
potencialmente podría contribuir al empeoramiento de la calidad
de vida relacionada a la salud (CVS). Así, se ha revelado que la
presencia de BOPI altera la CVS, la cual, además se correlaciona
significativamente con la función pulmonar; donde una peor
función pulmonar se asocia con una peor calidad de vida en
estos pacientes (19) (Figura 1).
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Las recomendaciones actuales en cuanto a
los aspectos metodológicos de la evaluación funcional y
entrenamiento de los niños con ERC, en el contexto de la
rehabilitación respiratoria (RR), se describen detalladamente en
la guía publicada por Torres-Castro y cols (20). Por lo tanto, en
los párrafos subsecuentes nos referiremos de forma específica
a las propiedades de medición de las pruebas y a los hallazgos
que sustentan la necesidad de la RR en este grupo de pacientes.
Evaluación física general
El test de ejercicio cardiopulmonar (TECP) es el método
estándar para la evaluación de la capacidad física general en
pacientes con ERC. A partir de esta prueba se determinan de
forma directa variables como el umbral ventilatorio y el VO2 peak
(20). Así, diversos estudios han mostrado que el VO2 peak se
encuentra reducido en pacientes con BOPI comparado a sujetos
sanos (-13,8%) (16, 17). Una de las desventajas del TECP es
el alto costo y demanda técnica de su implementación, en
consecuencia, métodos indirectos han sido propuestos (20). Entre
ellos, el TM6 constituye uno de los métodos más ampliamente
validados en niños con ERC mostrando coeficientes de validez
de criterio concurrente de 0,76 y de confiabilidad de 0,93 en
niños con ERC (21). En pacientes con BOPI se ha registrado