NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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durante el mismo período. La mortalidad en los niños es mu-
cho menor que en los adultos y en estos últimos constituye
un cuadro de difícil manejo y morbilidad.
FACTORES PREDISPONENTES
Hay algunos datos que sugieren que algunos niños tienen
algunos factores predisponentes para estas formas severas
de infección pulmonar. Estos factores incluyen; quistes con-
génitos, secuestros, bronquiectasias, desordenes neurológicos
e inmunodeficiencia(6). También existen datos de que ciertos
serotipos de neumococos llevan con más frecuencia a la neu-
monía necrosante y a la formación de abscesos(7). Igualmente
que el Staphylococcus aureus productor de toxina Pantone Va-
lentine leucocidine puede llevar a necrosis pulmonar severa
con un alto riesgo de mortalidad(8).
ETIOLOGÍA
La mayoría de los estudios epidemiológicos indican que
el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuente
como causal de neumonía complicada, antes y después de
la introducción de la vacuna heptavalente antineumococo.
Sin embargo, se ha notado un incremento de los casos por
Staphylococcus aureus, algunos de ellos meticilino resisten-
te, por lo cual se considera la segunda causa de neumonía
complicada, seguido por otras especies de Streptococcus (S.
pyogenes, S. millery), anaerobios, Haemophilus influenzae tipo
b, Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma pneumonia , y Myco-
bacterium tuberculosis (países con alta incidencia). También los
virus como el adenovirus y la influenza(9,10).
FISIOPATOLOGÍA
La clasificación del derrame pleural en efusión paraneumónica
simple o empiema es de ayuda para entender la fisiopatología
de la enfermedad pero no hay una evidencia clara de estrate-
gias de manejo específicas en los diferentes estadios. El em-
piema es un derrame pleural purulento y constituye una fase
en la progresión de un exudado inflamatorio. Inicialmente hay
solamente inflamación a nivel de las pleuras, luego se inicia
la acumulación de líquido que inicialmente es transparente y
en la medida que aumenta el contenido de células se torna
purulento. Se considera que el empiema tiene 3 ó 4 estadios
en su evolución:
1. Estadio precolección que ocurra cuando la neumonía se
asocia a inflamación de la pleura.
2. Estadio exudativo o efusión paraneumónica simple carac-
terizado por un líquido claro, con baja cantidad de células.
Puede progresar o no a los siguientes estadios.
3. Estadio fibrinopurulento o efusión paraneumónica com-
plicada, hay depósito de fibrina y de material purulento en
el espacio pleural, incremento en la cantidad de células.
Aparecen septos de fibrina.
4. Estadio de organización: engrosamiento de la pleura, la
cual puede causar atrapamiento del pulmón y terminar
en una enfermedad con patrón restrictivo crónico. Este
estadio es raro en la época actual, especialmente en los
niños pero se presenta cuando no se ha intervenido en
forma temprana(11-13).
El empiema se caracteriza por la colección de pus desde
pocos a muchos centímetros cúbicos. Puede experimentar
resolución espontánea, pero este desenlace no es el más fre-
cuente, siendo así la organización con adherencias y tabiques
que a menudo obliteran todo el espacio pleural. Durante
la evolución de la enfermedad, se eleva la deshidrogenasa
láctica, desciende el pH y la glucosa en el líquido pleural. Los
criterios de Light para efusión pleural complicada incluyen:
pH menor de 7,2, deshidrogenasa láctica mayor a 1.000 U,
glucosa en el líquido menor de 40 mg/dl o menor del 25%
de la glicemia, tinción de Gram o cultivo del líquido positivos
y la presencia de loculaciones o septos en las imágenes diag-
nósticas(13) .
En 1995 Light propuso una clasificación nueva de los
derrames pleurales donde correlaciona los hallazgos bioquí-
micos del líquido pleural con los hallazgos radiológicos y pro-
puso 7 estadios diferentes desde el derrame no complicado
hasta el empiema más difícil y una propuesta de intervencio-
nes desde la observación hasta la decorticación(12). En neumo-
nía necrosante se ha encontrado el Streptococcus pneumoniae
como el principal agente etiológico y de él los serotipos 14
y 3 son los más implicados. Se cree que se produce una
gangrena pulmonar secundaria a una trombosis vascular(13).
PRESENTACIóN CLíNICA
Una fiebre que persiste a pesar del uso adecuado de antibió-
tico en un paciente con neumonía debe hacer sospechar al
clínico la presencia de un empiema.
HALLAZGOS RADIOLóGICOS
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es el examen que está más al alcance
de todos los servicios de urgencias pero en ocasiones es muy
difícil diferenciar el compromiso pulmonar de una colección.
En estos casos podría ser de ayuda una radiografía lateral en
decúbito para determinar si tiene una colección libre o locu-
lada. En estos casos se necesitan otros exámenes de ayuda.
Radiológicamente podemos encontrar estos tipos de lesiones
en los pacientes con infección pleuropulmonar.
1. Derrame pleural (Figura 1).
2. Lesiones hiperlúcidas hipertensas; neumotórax o lesiones
intraparenquimatosas hipertensas (bulas).
3. Lesiones hiperlúcidas no hipertensas: abscesos, neuma-
toceles, neumonía abscedada o necrosante (Figura 2).
4. Lesiones secuelares: bronquiectasias, fibrotórax, bulas
tabicadas, engrosamiento pleura.
Ultrasonografía
Es un examen fácil de realizar, en forma portátil, no es
costoso y no genera irradiación. Se utiliza para localizar las
efusiones y hacer drenajes. En series donde se compara el
ultrasonido con la tomografía de tórax en el estudio del em-
Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 79-85. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto - Agudelo B.