NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

38 / 64

82 Contenido disponible en
TRATAMIENTO DE LA Neumonía
COMPLICADA
Principios generales
El manejo óptimo del empiema esta dirigido a cubrir los
siguientes parámetros: Estado de la enfermedad, la bacteria
aislada y de acuerdo a ellos, la terapia con antibióticos, la
suplementación de oxígeno, el manejo de la fiebre y el dolor,
el drenaje de la colección cuando es necesario, la hidratación
y nutrición del paciente y el tiempo de remisión a un nivel
más alto de atención.
Manejo conservador
El manejo inicial esta dirigido a la administración de antibió-
ticos específicos, a dosis altas dirigidos contra los gérmenes
detectados en hemocultivo o en el cultivo del líquido pleural,
pero en la mayoría de los casos no se tiene un cultivo que lo
detecte en forma rápida o estos son negativos por la admi-
nistración previa de antibiótico. Se debe iniciar antibióticos de
amplio espectro contra el neumococo y el S. aureus que son
los gérmenes más frecuentes, sin tardanza. La mayoría de los
empiemas no complicados causados por neumococo tienen
buena respuesta la penicilina aunque sean detectado algunas
cepas resistentes en los últimos tiempos.
En forma empírica se recomienda para hacer cobertura
de los gérmenes más frecuentes: la oxacilina y una cefalospo-
rina de tercera generación. Se ha reportado trabajos donde
una cefalosporina de segunda generación como el cefuroxime
tiene una buena cobertura para los dos gérmenes, y tiene la
misma evolución y las mismas complicaciones que con los
dos anteriores. Si se sospecha resistencia al antibiótico, una
alternativa es cambiar a vancomocina o a clindamicina(16).
En caso de sospecha de broncoaspiración se debe dar
antibióticos contra anaerobios y S. milleri. Los macrólidos
deben usarse cuando se sospeche que el agente causal es M.
pneumoniae, pero no debe usarse rutinariamente.
En cuanto a la duración del tratamiento con antibióticos
no existe evidencia exacta acerca de ello. En muchas institu-
ciones se administra el antibiótico parenteral hasta que cese
la fiebre o hasta que se retire el tubo de tórax. Se sigue
con manejo de antibióticos orales de 1 a 4 semanas. Muchos
casos de neumonía con efusión o empiemas pequeños re-
suelven solos con el antibiótico pero en muchos casos estos
son muy grandes y comprometen el estado respiratorio del
paciente y se hace necesario el drenaje con una toracentesis
simple o con un tubo de tórax.
¿Cuándo se debe hacer drenaje de la efusión
paraneumónica?
Se deben tener en cuenta 3 criterios:
1. Tamaño.
2. Síntomas.
3. Tabicaciones o presencia de septos.
1. El tamaño: En la radiografía de tórax tomada en
decúbito es pequeño cuando tiene menos de 1 cm de
colección intrapleural, moderado menos de 2 cm y grande
mayor de 2 cm. En la radiografía de tórax tomada de pie:
pequeño cuando tiene opacificado menos de un cuarto del
hemitórax, mediano cuando es más del cuarto pero menos
de medio y grande cuando tiene opacificación de más de la
mitad del hemitórax. La desviación del mediastino ya puede
comprometer la función respiratoria y tener más síntomas.
Según la literatura se considera en pediatría que un derrame
pequeño hasta moderado podría ser manejado conservado-
ramente sin que se refleje mayor estancia hospitalaria o de
presencia de complicaciones, pero que más grandes ya no
serian manejados de acuerdo al tamaño sino a los síntomas
y complicaciones.
2. Síntomas: Hace referencia a la fiebre, la taquipnea y la
hipoxemia. El tamaño de la efusión tiene relación directa con
la presencia de síntomas y estos últimos son los que tienen
mayor relación con el pronóstico de estancia hospitalaria y
las complicaciones.
3. Tabicaciones: Hace referencia a la presencia de material
purulento y de fibrina, y normalmente en estas condiciones
se hace necesario drenaje además del antibiótico.
Parámetros radiológicos y clínicos deben guiar la decisión
de intervención en las efusiones paraneumónicas. La evacua-
ción se debe hacer:
a. Derrames grandes.
b. Efusión con tabiques.
c. Efusión moderada con síntomas que no mejoran o que
empeoran.
El drenaje debe realizarse mediante una simple toracen-
tesis bajo sedación en el niño mayor. No se recomiendan
toracentesis repetidas11. Se debe usar tubos de nominación
pequeña que igualmente son efectivos en efusiones loculadas
o cuando se usa la fibronolisis. Idealmente la inserción del
tubo de tórax debería hacerse en forma guiada bien sea por
radiografía de tórax o idealmente mediante una ecografía.
El tubo se debe retirar cuando el paciente esté afebril, que
se haya controlado su cuadro de dificultad respiratoria, con
buena re-expansión pulmonar y que el drenaje sea menor a
10 ml/día(17).
Manejo conservador más terapia fibrinolítica
Muchos de los derrames paraneumónicos se resuelven con el
antibiótico y el drenaje con tubo de tórax, pero se presenta
con alguna frecuencia que no sucede ello por la presencia de
material fibrinoide y la presencias de loculaciones lo que com-
plica el cuadro y se prolonga el manejo del paciente. En estos
casos se ha recomendado el uso de sustancias fibrinolíticas,
con el fin de cortar el fenómeno fisiopatológico y romper con
los puentes de fibrina y remoción del material fibrinoide acu-
mulado. Para tal fin se usan sustancias como la estreptoquina-
sa y la urokinasa, y el activador de plasminógeno tisular. Son
pocos los estudios realizados en niños, pero se ha visto que
al comparar el uso de estas sustancias vs la solución salina para
el lavado de los empiemas si se reduce la estancia hospitalaria
con estos últimos. Las dosis recomendadas son de 40.000 u
de urokinasa en 40 ml de solución salina dos veces al día por
3 días, en niños mayores a 10 kg y para los niños menores
10.000 unidades en 10 cc de solución salina(18).
Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 79-85. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto - Agudelo B.