NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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El uso de las sustancias fibrinolíticas se ha reportado
como un procedimiento seguro y bien tolerado pero se ven
mayores complicaciones con el uso de la estreptoquinasa
por causar mayores respuestas alérgicas, al ser extraído de
lisados de bacterias al igual que hemorragias (hemotórax y
hematuria) y dolor torácico. La urokinasa es mejor tolerada
por ser extraída de cultivos de células humanas, con menores
respuestas alérgicas y sistémicas(19,20). Otra sustancia que se ha
utilizado como fibrinolítico en los últimos años es la dornasa
alfa (rDNAsa) que tiene efectos mucoliticos y se ha usado
nebulizada y en instilación en tubo orotraqueal, pero su uso
a nivel intrapleural apenas se ha ido desarrollando en unos
pocos estudios especialmente en adultos(21,22).
Manejo quirúrgico
El manejo del niño con empiema, tradicionalmente se ha
hecho con manejo conservador inicial y cuando este falla, se
lleva a un procedimiento quirúrgico. El objetivo del manejo es
remover el material purulento, romper los septos de fibrina,
controlar la infección, lograr la reexpansión y buen funciona-
miento del pulmón.
¿Cuándo se debe hacer?
La decisión de la intervención se debe tomar cuando falla el
tratamiento conservador, o sea que persista la fiebre y el esta
séptico del paciente, cuando aumenten los requerimientos
de oxígeno y en los casos de loculación que no mejoren
con el tratamiento fibrinolítico. Los procedimientos utilizados
son: minitoracotomía, toracotomía con decorticación y la
videotoracoscopia asistida (VATS). La menos invasiva y que
ha tenido resultados muy favorables en los últimos años es la
VATS, con la cual se logra el mismo drenaje que con la mini-
toracotomía, siendo menos cruenta; la evolución del paciente
cuando se hace en forma temprana es muy buena y se acorta
en forma notoria la estancia hospitalaria. Al comparar la VATS
con la terapia fibrinolítica los estudios que se han hecho han
demostrado que tiene una evolución similar pero la decisión
de cual escoger depende de la posibilidad de conseguir un
cirujano entrenado en estas técnicas quirúrgicas(23).
¿Cuál es el manejo del absceso y de la neumonía
necrosante?
Cuando se documenta una lesión abscedada en el pulmón,
se recomienda de entrada el tratamiento conservador con
antibióticos solamente. Pero si tiene una enfermedad o
anomalía de la vía aérea se recomienda la cirugía de ella
tan pronto se haya controlado el proceso infeccioso. Si se
documenta el absceso en una posición muy periférica y no
tiene comunicación con la vía aérea, se podría pensar en un
drenaje con catéter direccionado por una tomografía o por
un ultrasonido. En algunos estudios retrospectivos se vio
que la intervención acorta la estancia hospitalaria y facilita la
recuperación del paciente(24).
La necrosis pulmonar representa la peor forma de enfer-
medad parenquimatosa y no se puede tratar con debriada-
miento pleural. No hay datos publicados que indiquen inter-
venir al paciente por lo cual en estos casos se recomienda el
tratamiento conservador con antimicrobianos. La intervención
en un tejido necrótico puede llevar a sangrados severos e
incontrolables, fístulas broncopleurales y altos riesgos de
neumotórax severos.
Determinar la extensión y severidad de la enfermedad
parenquimatosa en relación a la enfermedad pleural es defi-
nitivo antes de tomar cualquier decisión terapéutica. Si la ne-
crosis es difusa más que el derrame pleural se debe enfocar el
paciente en el manejo de la infección en forma conservadora
y luego determinar si se necesita un procedimiento adicional.
En resumen, los abscesos parenquimatosos y la necrosis
pulmonar deben ser de manejo conservador. Si la fibrinolisis
o la VATS es necesaria por enfermedad pleural concomitante
se deben tener precauciones con la manipulación pulmonar.
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