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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 151 - 160
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Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda pediátrica: rol del terapista ventilatorio
hipoxemia, además puede ser considerado para definir criterios
de inicio, éxito y fracaso.
PESQUISAR LIMITACIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Contraindicaciones absolutas: Incapacidad de
proteger la vía aérea, presencia de vómitos explosivos,
inestabilidad hemodinámica, diversas malformaciones o lesiones
que impidan utilizar la interfaz, neumotórax no drenado y cirugía
gastrointestinal reciente.
• Pacientes con patología crónica (neuromuscular
como atrofia muscular espinal) que presenten tos ineficiente y/o
algún grado variable de alteración en la deglución, pueden ser
manejados eficientemente con VMNI durante las reagudizaciones.
La asistencia kinésica en estos pacientes es fundamental para
una adecuada higiene bronquial.
• No se recomienda, según el consenso de SDRAP,
el uso de VMNI en estadío severo, por tanto, Índice PaO2/FiO2
<150 corresponden a una contraindicación.
• En
nuestra
experiencia,
pacientes
con
condensaciones y/o atelectasias unilaterales que condicionan
importante shunt intrapulmonar, con índices SatO2/FiO2 < de
200 y FiO2 elevada, pero en ausencia infiltrados bilaterales,
pueden ser tratados exitosamente con VMNI, aún cuando por
definición es una falla respiratoria hipoxémica que cumple con
el requisito de oxigenación para SDRAP.
SELECCIÓN DE EQUIPOS
La tecnología y equipamiento utilizado, han vivido
una evolución significativa en favor de la población pediátrica,
las principales marcas han incorporado ajustes que permiten
una asistencia más adecuada a las demandas ventilatorias
aumentadas del paciente pediátrico. Actualmente los
generadores de flujo continuo, ampliamente usados en nuestro
país, han optimizado la combinación de turbinas livianas y
eficientes con mejoras tecnológicas y algoritmos complejos, lo
que ofrece beneficios en: sensibilidad, tiempo de respuesta a las
respiraciones iniciadas por el paciente; volúmenes garantizados,
frecuencias de respaldo y límites de alarma en rango pediátrico;
compensación de fugas; monitorización y grafica ventilatoria,
todas mejoras que facilitan alcanzar una óptima sincronía
paciente-ventilado.
Los ventiladores mecánicos convencionales actuales
disponen de software para VMNI, sin embargo, su uso es menos
frecuente en el ámbito pediátrico debido a dificultades con la
compensación de fugas, programación de alarmas, circuitos más
pesados, imposibilidad de administrar la terapia fuera de una
UCI, por lo mencionado, se prefiere utilizar generadores de flujo
continuo.
SELECCIÓN DEL MODOS VENTILATORIO
El CPAP o presión continua en la vía aérea mejora
la capacidad residual funcional, generando beneficios en
intercambio gaseoso y trabajo respiratorio al disminuir el
trastorno ventilación/perfusión. Es usado en IRA pediátrica para
lactantes menores que cursan principalmente con bronquiolitis,
administrando 6 a 7 cmH20 se ha demostrado sus efectos
benéficos en la reducción del trabajo respiratorio (13–15). La
ventaja de este modo, es que no requiere sincronización con el
paciente, requisito que puede resultar complejo mientras menor
sea el paciente puesto que realiza esfuerzos difíciles de detectar
por el ventilador. No obstante, si la demanda de flujo es elevada,
es posible que este modo no sea suficiente para mejorar la
ventilación alveolar y disminuir el trabajo respiratorio.
En estos escenarios, los modos binivelados son
la elección cuando existen evidentes signos de aumento del
trabajo respiratorio y riesgo de retención de CO2. Estos permiten
mejorar la ventilación minuto y por ende, la ventilación alveolar
reduciendo el esfuerzo respiratorio del paciente, evitando la
fatiga muscular. Secundariamente, habrá una corrección del pH
y menor trabajo miocárdico. La clave es un ajuste correcto de
la presión de soporte (PS), la cual se define como el diferencial
entre IPAP y EPAP. Este debe ser mayor en la medida que los
requerimientos ventilatorios sean más evidentes. El EPAP permite
obtener los mismos efectos generados por el CPAP y debe ser
programado de acuerdo a los requerimientos en oxigenación.
En particular, el modo binivelado S/T (Spontaneous/
Timed) permite programar una frecuencia de respaldo (con un
tiempo inspiratorio ajustable para éstas), útil cuando el paciente,
por mal control central de la respiración o por agotamiento,
presente un ritmo respiratorio irregular o francamente una
apnea. El modo S (Spontaneous) se remite a apoyar los
esfuerzos respiratorios detectados, por tanto depende de un
buen control central de la respiración y no protegen al paciente
de presentar apneas centrales, por lo que no se recomiendan en
la falla respiratoria del lactante, por el contrario, en pacientes
mayores con buen control central de la respiración y bajo
riesgo de presentar apneas, es una alternativa que minimizaría
la asincronía paciente- ventilador ocasionada por mala
programación de la frecuencia de respaldo.
SELECCIÓN DE LA INTERFASE
Actualmente existe amplio abanico de posibilidades,
son clasificadas en: casco (Helmet), faciales, oronasales y
nasales. En el contexto de la IRA, se busca optimizar las
presiones entregadas minimizando las fugas, permitir buena
tolerancia y sincronía. Se recomienda evitar las interfases
nasales, puesto que la posibilidad de fugas elevadas al abrir
la boca es alta. Por lo tanto, según disponibilidad, el uso de
interfases oronasales, faciales y/o Helmet, aunque esta última
tiene escasa utilización en nuestro país. De acuerdo con lo
determinado en la encuesta nacional recientemente aplicada,
existe creciente predilección por los modelos faciales, éstas
ofrecen excelente tolerancia, mayor superficie de apoyo lo que
reduce los riesgos de lesión y ofrecen una sujeción más estable.
A pesar de esto, la interfaz ideal no existe debiendo ser elegida
para cada situación particular. Como estrategia de prevención
de úlceras por presión, se puede realizar intercambios entre